醫(yī)療機構制劑許可證項目變更

《醫(yī)療機構制劑許可證項目變更》由會員上傳分享，免費在線閱讀，更多相關內容在學術論文-天天文庫。

1、醫(yī)療機構制劑許可證項目變更申請表申請機構：（公章）申請日期：年月日山西省食品藥品監(jiān)督管理局印制填表說明一、本表由醫(yī)療機構如實填寫一份，須雙面打印。二、本表中“變更前”項目填寫原《醫(yī)療機構制劑許可證》全部內容；“變更內容”項目只填寫本次申請變更情況，未變更的項目填寫“不變”。三、項目變更所附資料：（一）變更醫(yī)療機構名稱：提交工商部門核發(fā)《企業(yè)法人營業(yè)執(zhí)照》正、副本復印件和《醫(yī)療機構職業(yè)許可證》正、副本復印件。（二）變更注冊地址、社會信用代碼:提交工商部門變更后《企業(yè)法人營業(yè)執(zhí)照》正、副本復印件。（三）變更法定代表人:提交擬變更人員的身份證復印件、學歷證明復印件、個人簡歷以及任免文件。（四

2、）變更制劑室負責人、質量負責人:提交擬變更人員的身份證復印件、學歷證明復印件、醫(yī)療機構任命書以及個人簡歷。（五）變更配制地址、配制范圍提交：1.醫(yī)療機構的周邊環(huán)境圖、總平面布置圖、倉儲平面圖、質量檢驗場所平面布置圖、配制工藝布局平面圖。2.空氣凈化系統、制水系統概況及主要設備、配制檢驗儀器等。3.醫(yī)療機構有關變更的配制管理、質量管理文件目錄。（六）變更日常監(jiān)管機構或日常監(jiān)管人員：提供市級食品藥品監(jiān)管部門意見。上述變更均應提供《醫(yī)療機構制劑許可證》正、副本原件以及全部資料內容的word電子版。以下內容由醫(yī)療機構填寫：《醫(yī)療機構制劑許可證》申請變更項目及內容變更前變更內容醫(yī)療機構名稱許可證

3、編號注冊地址社會信用代碼醫(yī)療機構類別法定代表人制劑室負責人質量負責人日常監(jiān)管機構日常監(jiān)管人員配制地址配制范圍聯系人手機以下內容由省局填寫：初審意見資料審查與確認：現場檢查結果：檢查人員：檢查時間：年月日簽字：年月日復審意見簽字：年月日分管局領導意見簽字：年月日局長審批意見簽字：年月日