急性左心衰竭鄒永偉

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1、急性左心衰竭一、前言：盡管一些重要的心血管病如冠心病、高血壓病的發(fā)病率與病死率有所下降，但是心衰的發(fā)病率卻在升高。Framingham地區(qū)對5192例男女隨訪20年，發(fā)現(xiàn)男性心衰發(fā)病率為3.7%，而女性為2.5%。美國經(jīng)國家心肺血液研究中心診斷的心衰患者超過200萬，每年新診斷的急性心衰病例大約40萬。急性左心衰是急性左心心功能不全的簡稱，有勞累后呼吸困難或夜間陣發(fā)性呼吸困難的病史，有高血壓、肺炎、過度輸液等誘因。臨床表現(xiàn)為嚴(yán)重呼吸困難、發(fā)紺、咳粉紅色泡沫樣痰，強(qiáng)迫坐位、大汗、口唇輕微發(fā)紺、兩肺底可聽到水泡音等，病情危急，可迅速發(fā)

2、生心源性休克、昏迷而導(dǎo)致死亡。指因某種原因在短時間內(nèi)使心肌收縮力明顯降低和(或)心臟負(fù)荷明顯增加，導(dǎo)致心排血量急劇下降，肺循環(huán)壓力急劇上升而引起的臨床綜合征。二、文獻(xiàn)查證：流行病學(xué)：本病的病理生理基礎(chǔ)為心臟收縮力突然嚴(yán)重減弱，心排血量急劇減少，或左心室瓣膜性急性反流，舒張末壓迅速升高，肺靜脈回流不暢，由于肺靜脈壓快速升高，肺毛細(xì)血管楔壓隨之升高，使血管內(nèi)液體滲透到肺間質(zhì)和肺泡內(nèi)形成急性肺水腫。肺毛細(xì)血管部位的液體交換和體循環(huán)中毛細(xì)血管液體交換的原理是一致的，血液的膠體滲透壓和肺泡組織的壓力是阻止液體外滲的力量，而肺毛細(xì)血管壓則是液

3、體外滲的主要力量，肺淋巴管的膠體滲透壓是清除外滲液體的力量。在膠體滲透壓變化不大的情況下，肺毛細(xì)血管壓的高低則是決定液體是否外滲的主要因素。肺循環(huán)較之體循環(huán)是一個低壓系統(tǒng)，肺毛細(xì)血管平均壓為7.5～1.0mmHg，而膠體滲透壓約為27mmHg，因此有利于保持液體不外滲到肺間質(zhì)或肺泡中去。左心室功能不全時，左室舒張期末壓增高，與之相關(guān)的左房壓和肺毛細(xì)血管壓也相應(yīng)地增高，如肺毛細(xì)血管平均壓上升到25mmHg，就達(dá)到臨界值，超過此值，滲出血管外的液體已不能被淋巴管充分移去，則開始在肺間質(zhì)蓄積，進(jìn)而外滲到肺泡內(nèi)，形成肺水腫。病因：1、與冠

4、心病有關(guān)的心肌梗死，特別是急性廣泛前壁心肌梗死、乳頭肌和腱索斷裂、室間隔破裂穿孔等；2、感染性心內(nèi)膜炎引起的瓣膜穿孔、腱索斷裂所致瓣膜性急性反流；3、其他：高血壓血壓急劇升高，原有心臟病基礎(chǔ)上快速性心律失?；驀?yán)重緩慢性心律失常；輸血、輸液過多、過快等。癥狀：(1)疲勞乏力：平時四肢無力，一般體力活動即感疲勞乏力，是左心衰竭的早期癥狀。(2)呼吸困難：是左心衰竭時較早出現(xiàn)和最常見的癥狀，為肺淤血和肺順性降低而致肺活量減少的結(jié)果，呼吸困難最初僅發(fā)生在重體力勞動時，休息后可自行緩解，稱為“勞力性呼吸困難”。隨著病情的進(jìn)展，呼吸困難可出現(xiàn)

5、在較輕的體力活動時，勞動力逐漸下降，有的則表現(xiàn)為陣發(fā)性夜間呼吸困難，通常入睡并無困難，但在夜間熟睡后，突然胸悶，氣急而需被迫坐起，輕者坐起后數(shù)分鐘可緩解但有的伴陣咳、咳泡沫痰，若伴有哮喘，可稱為心源性哮喘。重者可發(fā)展為肺水腫，夜間陣發(fā)性呼吸困難的發(fā)生機(jī)制，可能與平臥時靜脈回流增加，膈肌上升，肺活量減少和夜間迷走神經(jīng)張力增高有關(guān)，左心衰竭嚴(yán)重時，患者即使平臥休息也感呼吸困難，被迫取半臥位或坐位，稱為端坐呼吸。由于坐位時重力作用，使部分血液轉(zhuǎn)移到身體下垂部位，可減輕肺淤血，且橫膈下降又可增加肺活量。(3)急性肺水腫：急性肺水腫是指血漿

6、滲入到肺間質(zhì)，隨后滲入到肺泡內(nèi)，影響到氣體交換，而引起的呼吸困難、咳嗽、泡沫痰等綜合征，由心臟病所致的急性肺水腫，稱為“心源性肺水腫”。它是肺水腫中最常見最重要的類型，此處所討論的均指心源性肺水腫而言，心源性肺水腫的常見病因?yàn)榧毙宰笮乃ソ?，可因急性心肌梗死，乳頭肌斷裂，風(fēng)濕性心瓣膜病，惡性高血壓，急性心肌炎，肥厚型心肌病伴左室流出道梗阻，先天性主動脈瓣下狹窄及嚴(yán)重的快速性心律失常等引起，一般說來，使左室舒張末壓和左房壓力增加并使肺毛細(xì)血管壓力升高30mmHg以上，即可發(fā)生急性肺水腫。根據(jù)肺水腫的發(fā)展過程和臨床表現(xiàn)，可將其分為以下5

7、期：①發(fā)病期：癥狀不典型，患者呼吸短促，有時表現(xiàn)為焦慮不安，體檢可見皮膚蒼白濕冷，心率增快，X線檢查肺門附近可有典型陰影。②間質(zhì)性肺水腫期：有呼吸困難，但無泡沫痰，有端坐呼吸，皮膚蒼白，常有發(fā)紺，部分病人可見頸靜脈怒張，肺部可聞及哮鳴音，有時伴有細(xì)濕啰音。③肺泡內(nèi)肺水腫期：有頻繁咳嗽，極度呼吸困難，咳粉紅色泡沫樣痰等癥狀，體檢發(fā)現(xiàn)雙肺布滿大、中水泡音，伴哮鳴音，并有奔馬律、頸靜脈怒張、發(fā)紺等表現(xiàn)。④休克期：嚴(yán)重患者可進(jìn)入此期，表現(xiàn)為血壓下降、脈搏細(xì)數(shù)、皮膚蒼白、發(fā)紺加重、冷汗淋漓、意識模糊等，此期肺部啰音可減少，但預(yù)后更加惡劣。⑤

8、臨終期：心律及呼吸均嚴(yán)重紊亂，瀕于死亡。根據(jù)心排血量的不同，臨床上將急性肺水腫分為兩型：第Ⅰ型：即“高輸出量性肺水腫”或“心排血量增多性肺水腫”臨床多見，患者血壓常高于發(fā)病前，并有循環(huán)加速，心排血量增多，肺動脈壓及肺毛細(xì)血管壓顯著升高等表現(xiàn)，其心排