中國(guó)康復(fù)醫(yī)學(xué)診療規(guī)范

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1、腦卒中的康復(fù)一、康復(fù)評(píng)定(一)診斷要點(diǎn)和診斷標(biāo)準(zhǔn)與康復(fù)醫(yī)學(xué)有密切關(guān)系的三種CVD的診斷要點(diǎn)和診斷標(biāo)準(zhǔn)為：1.腦梗塞（動(dòng)脈粥樣硬化性血栓性腦梗塞）⑴診斷要點(diǎn)常于安靜狀態(tài)下發(fā)??；大多數(shù)無(wú)明顯頭痛和嘔吐；發(fā)病可較緩慢，多逐漸進(jìn)展，或呈階段性進(jìn)行，多與腦動(dòng)脈粥樣硬化有關(guān)，也可見(jiàn)于動(dòng)脈炎、血液病等；一般發(fā)病后1-2天內(nèi)意識(shí)清楚或輕度障礙；有頸內(nèi)動(dòng)脈系統(tǒng)和/或椎-基底動(dòng)脈系統(tǒng)癥狀和體征；腰穿腦脊液一般不應(yīng)含血鑒別診斷困難時(shí)如有條件可作MRI或者CT檢查診斷標(biāo)準(zhǔn)（國(guó)際神經(jīng)系關(guān)聯(lián)病及卒中協(xié)會(huì)，1982）A具備下列一項(xiàng)以上神經(jīng)癥狀或體征（至少持續(xù)24H）意

2、識(shí)障礙視力、視野障礙輕癱或偏癱、或兩側(cè)癱瘓（尤其于腦干損害時(shí)）偏側(cè)感覺(jué)障礙言語(yǔ)障礙吞咽障礙運(yùn)動(dòng)失調(diào)B腦脊液無(wú)色、透明C至少可見(jiàn)下列一項(xiàng)以上輔助檢查的陽(yáng)性改變：(a)CT掃描可提示腦水腫、腦缺血病變的低密度區(qū)域，而無(wú)出血性改變(b)腦血管造影發(fā)現(xiàn)一支或一支以上主干動(dòng)脈高度狹窄或閉塞改變(c)腦掃描提示腦梗塞而除外腦腫瘤3）確定診斷完全具備第B-C項(xiàng)（倘已行第B項(xiàng)檢查時(shí)）高度可能，具備第A、B項(xiàng)及第C項(xiàng)之（C）。腦出血診斷要點(diǎn)腦出血好發(fā)部位為殼核、丘腦、尾狀核頭部、中腦、橋腦、小腦、皮質(zhì)下白質(zhì)即腦葉、腦室及其他。主要是高血壓性腦出血，也包括其

3、他病因的非外傷性腦內(nèi)出血。高血壓性腦出血的診斷要點(diǎn)如下：A常于全力活動(dòng)或者情緒激動(dòng)時(shí)發(fā)病B發(fā)作時(shí)常有反復(fù)嘔吐，頭痛和血壓升高C病情進(jìn)展迅速，常出現(xiàn)意識(shí)障礙、偏癱和其它神經(jīng)系統(tǒng)局灶癥狀D多有高血壓病史E腰穿腦脊液多含血和壓力增高（其中20%左右可不含血）F腦超聲波檢查多有中線波以為G鑒別診斷有困難時(shí)若有條件可作CT檢查診斷標(biāo)準(zhǔn)（國(guó)際神經(jīng)系關(guān)聯(lián)病及卒中協(xié)會(huì)，1982）ACT掃描可見(jiàn)顱內(nèi)血腫；B具備下列一項(xiàng)以上神經(jīng)癥狀或體征，且至少持續(xù)24小時(shí)：意識(shí)障礙；視力、視野障礙；偏癱或輕偏癱，或二癱瘓（尤其腦干損害時(shí)）；偏側(cè)感覺(jué)障礙；言語(yǔ)障礙；吞咽困難

4、；運(yùn)動(dòng)失調(diào)；突然劇烈頭痛。C.血性或黃色腦脊液；D.腦血管造影可見(jiàn)不伴有腦動(dòng)脈瘤、動(dòng)靜脈畸形的無(wú)血管性占位像。確定診斷具備A項(xiàng)或完全具備第B至D項(xiàng)；高度可能：完全具備第B項(xiàng)呂的（A）~（H）加第C項(xiàng)。蛛網(wǎng)膜下腔出血診斷要點(diǎn)蛛網(wǎng)膜下腔出血主要是指先天性腦動(dòng)脈瘤破裂、腦血管畸形和腦動(dòng)脈硬化出血等引起。發(fā)病急驟；常伴劇烈頭痛、嘔吐；一般意識(shí)清楚或有意識(shí)障礙，可伴有精神癥狀；多有腦膜刺激征，少數(shù)可伴有顱神經(jīng)輕癱等局灶體征；腰穿腦脊液呈血性；腦血管造影可幫助明確病因；有條件時(shí)可進(jìn)行CT檢查。診斷標(biāo)準(zhǔn)（國(guó)際神經(jīng)系關(guān)聯(lián)病及卒中協(xié)會(huì)，1982）腦血管造影

5、可見(jiàn)腦動(dòng)脈瘤或腦靜脈畸形等可導(dǎo)致出血的疾?。▌?dòng)脈瘤或動(dòng)靜脈畸形附近存在血腫或血管痙攣）；B．CT腦外側(cè)裂、大腦半球間裂、腦底池、腦室內(nèi)存在動(dòng)脈瘤破裂引起的血腫；C.在發(fā)病后數(shù)分鐘至數(shù)小時(shí)內(nèi)，出現(xiàn)下列二項(xiàng)以上的改變：起兵或入院時(shí)高度頭痛：意識(shí)障礙；腦膜刺激征；玻璃體下（視網(wǎng)膜前）出血；偏癱。D.血性或黃色腦脊液。3）確定診斷具備第A或B項(xiàng)，或第A和C項(xiàng)；高度可能；完全具備第C、D項(xiàng)?；杳院湍X損傷嚴(yán)重程度的評(píng)定可疑昏迷可以用Glasgow昏迷量表（Glasgowcomascale,GCS）確定有無(wú)昏迷，已有昏迷時(shí)可用GCS確定急性期腦損傷嚴(yán)重

6、程度。GCS的內(nèi)容和評(píng)分見(jiàn)5.2之表5-2-2。1.1.3臨床神經(jīng)功能缺損程度評(píng)分和病情嚴(yán)重程度的評(píng)定采用1995年全國(guó)第四次腦血管病學(xué)術(shù)會(huì)議提出的方法。但由于其中五、六、七、三項(xiàng)采用手法肌里力檢查（manualmuscletesting,MMT）評(píng)定，鑒于MMT不用于上運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元性麻痹，故將此三部分用相應(yīng)的Brunnstrom級(jí)別取代。取代后的情況如表5-1-1。表5-1-1腦卒中患者臨床神經(jīng)功能缺損程度評(píng)分的內(nèi)容及標(biāo)準(zhǔn)意識(shí)（最大刺激，最佳反應(yīng)）兩項(xiàng)提問(wèn)：（1）年齡；（2）現(xiàn)在是何月（相差兩歲或一月都算正確）均正確0一項(xiàng)正確1都不正確者

7、，再作以下檢查2．兩項(xiàng)指令（可以示范）：（1）握拳、伸掌；（2）睜眼，閉眼均完成3完成一項(xiàng)4都不能完成者，再作以下檢查3．強(qiáng)烈局部刺激（健側(cè)肢體）定向退讓6定向肢體回縮7肢體伸直8無(wú)反應(yīng)9II．水平凝視功能正常0側(cè)凝視動(dòng)作受限2眼球側(cè)凝視4III．面癱正常0輕癱可動(dòng)1全癱2IV．言語(yǔ)正常0交談?dòng)幸欢ɡщy，借助表情動(dòng)作表達(dá)，或言語(yǔ)流利，但不易聽(tīng)懂，錯(cuò)語(yǔ)較多2可簡(jiǎn)單交流，但復(fù)述困難，言語(yǔ)多迂回，有命名障礙5不能用言語(yǔ)達(dá)意6Ⅴ.肩、臂運(yùn)動(dòng)正常0運(yùn)動(dòng)協(xié)調(diào)近乎正常，手指指鼻無(wú)明顯辨距不良，但速度比健側(cè)慢（相差≤5S）1出現(xiàn)相對(duì)獨(dú)立于協(xié)同運(yùn)動(dòng)的活動(dòng)，

8、可完成：21．肘伸直，肩外展90（0.66）2.在肘伸直、肩前屈30-90度的情況下前臂可旋前旋后（0.66）3．臂可上舉過(guò)頭，肘伸直、前臂中立位（0.66）出現(xiàn)脫離協(xié)同運(yùn)動(dòng)的活動(dòng)可完成：31