床旁綜合能力考核

《床旁綜合能力考核》由會(huì)員上傳分享，免費(fèi)在線閱讀，更多相關(guān)內(nèi)容在行業(yè)資料-天天文庫(kù)。

1、床旁綜合能力考核1.評(píng)估流程20步w1、核對(duì)病人（腕帶、床頭卡）w2、自我介紹w3、詢問(wèn)體位是否舒適，是否需要入廁（拉起床簾）w4、詢問(wèn)夜間睡眠情況，順勢(shì)看十指毛細(xì)血管充盈w5、眼結(jié)膜有無(wú)充血，鞏膜有無(wú)黃染（雙眼往上額看）瞳孔對(duì)光反射情況（雙眼看天花板）眼球是否凝視、頭暈者眼球有無(wú)震顫w6、觸摸有無(wú)淋巴結(jié)腫大（耳前，下頜處）順序﹕耳前、耳后、枕部、頜下、頦下、頸前、頸后、鎖骨上窩。淺表淋巴結(jié):檢查方法檢查部位充分放松，4指并攏緊貼檢查部位，由淺入深按一定順序滑動(dòng)觸診。????1.頭面部淋巴結(jié)????2.頸部淋巴

2、結(jié)???3.鎖骨上淋巴結(jié)w7、口腔黏膜是否完整，有無(wú)潰瘍（用壓舌板撐開雙頰部，使用手電筒查看）w（詢問(wèn)病人進(jìn)食是否嗆咳、有無(wú)誤吸的發(fā)生）w8、如有頸部留置針，注意查看刻度，固定和穿刺處有無(wú)發(fā)紅，并詢問(wèn)病人有否不適w9、詢問(wèn)有無(wú)咳嗽，咳痰，痰的性狀，能否自主咳痰，有無(wú)胸悶、氣急等。w聽診肺部呼吸音，前胸和背部對(duì)稱聽診六個(gè)象限?！尰颊吲浜仙詈粑尾柯犜\:w聽診順序：自肺尖部始、前胸、側(cè)胸、背部。w前胸：鎖骨中線和腋前線；w側(cè)胸：腋中線、腋后線；w背部：肩胛線。w10、聽診心率，脈搏，時(shí)間均＞30秒?！缬行穆?/p>

3、不齊，需聽診1分鐘。u心臟聽診順序﹕（1）二尖瓣區(qū)﹕在心尖部。（2）肺動(dòng)脈瓣區(qū)﹕在胸骨左2肋間。（3）主動(dòng)脈瓣區(qū)﹕在胸骨右2肋間，或左3、4肋間。（4）三尖瓣區(qū)﹕在劍突下端稍偏右處。（熟記心功能分級(jí)）w11、腹部情況：w視診：有無(wú)明顯膨隆w聽診：四個(gè)象限腸鳴音。——可以順或逆時(shí)針，如未聞及腸鳴音，至少聽診3-5分鐘。w觸診：腹肌緊張度，有無(wú)明顯壓痛，反跳痛——觸診時(shí)讓患者曲起雙腿，腹肌放松。（同時(shí)作好疼痛評(píng)分）w詢問(wèn)患者進(jìn)食情況和兩便情況w12、如有引流管，檢查各個(gè)引流管是否固定、通暢、引流物性狀等。w如有導(dǎo)尿

4、管，檢查導(dǎo)尿管是否固定，尿液情況，觸摸膀胱有無(wú)明顯充盈。w如有鼻飼管，檢查鼻飼管的置管日期、置管刻度、病人是否腹脹、每天注食量、床頭是否抬高以免引起誤吸。w13、背部及骶尾部皮膚情況。w14、檢查雙下肢有無(wú)明顯水腫。w15、檢查足背動(dòng)脈搏動(dòng)情況。w16、檢查四肢肌力。w雙上肢——握力；w雙下肢——逐一抬起，離開床單，抵抗阻力；肌力。（熟記肌力分級(jí)）w17、檢查完畢，整理床單位。w18、總結(jié)主要存在的問(wèn)題，讓患者進(jìn)行補(bǔ)充。w19、宣教：藥物，活動(dòng)，飲食，引流管相關(guān)知識(shí)。w20、記錄相關(guān)內(nèi)容。2.病例匯報(bào)w病例匯報(bào)

5、w病例匯報(bào)時(shí)應(yīng)將心功能分級(jí)、肌力分級(jí)、墜床跌倒評(píng)分、疼痛評(píng)分、壓瘡危險(xiǎn)分期、昏迷評(píng)分量表三、匯報(bào)病史w一般情況w主訴w入院診斷w入院時(shí)病情w治療w病情演變w護(hù)理問(wèn)題及措施w(一）一般情況w姓名,性別,年齡,文化程度,過(guò)敏史,付費(fèi)方式,家庭支持系統(tǒng)w（二）主訴、入院診斷:w與醫(yī)療診斷一致w簡(jiǎn)潔，準(zhǔn)確w以本科所查疾病敘述為主w時(shí)間準(zhǔn)確（三）入院時(shí)的病情w入院時(shí)的生命體征w既往病史w癥狀w體征w輔助檢查（對(duì)于檢查陰性的可一帶而過(guò)，陽(yáng)性的詳細(xì)講）w（四）入院后的治療w護(hù)理級(jí)別w飲食w主要用藥w（五）病情演變:經(jīng)過(guò)治療后

6、現(xiàn)在的病情w1簡(jiǎn)明扼要w2突出重點(diǎn)四、護(hù)理問(wèn)題w首優(yōu)問(wèn)題：　　w是指會(huì)威脅生命，需要立即解決的問(wèn)題。如：清理呼吸道異物、氣體交換障礙、體液嚴(yán)重不足等。在緊急情況下，可以同時(shí)存在幾個(gè)首優(yōu)問(wèn)題。w中優(yōu)問(wèn)題：　　w指雖不直接威脅病人生命，但也能夠?qū)е律眢w不健康或情緒變化的問(wèn)題。如活動(dòng)無(wú)耐力、身體移動(dòng)障礙、皮膚完整性受損、有感染的危險(xiǎn)等。w次優(yōu)問(wèn)題w指那些人們?cè)趹?yīng)對(duì)發(fā)展和生活中的變化時(shí)產(chǎn)生的問(wèn)題。這些問(wèn)題并非不重要，而是指在護(hù)理安排中可以放在后面考慮。與上述問(wèn)題的不同之處，還在于病人只需較少的幫助就能解決這些問(wèn)題。如營(yíng)

7、養(yǎng)失調(diào)：高于機(jī)體需要量、缺乏娛樂(lè)活動(dòng)等。五、護(hù)理措施w不同于治療措施，是可以解決的問(wèn)題護(hù)理手段w按照A問(wèn)題——T措施——E健康教育的原則進(jìn)行w措施有針對(duì)性、可操作性w符合病人需要七、提問(wèn)內(nèi)容w癥狀體征相關(guān)知識(shí)w生理病理分析病例w藥理學(xué)知識(shí)與注意事項(xiàng)w相關(guān)并發(fā)癥的觀察及處理w提出相關(guān)的護(hù)理問(wèn)題w針對(duì)某一護(hù)理問(wèn)題說(shuō)出相應(yīng)的護(hù)理措施w情景設(shè)置，病人突發(fā)變化處理（以并發(fā)癥或應(yīng)急為主）w出院宣教w