胎位位置異常判斷

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1、家屬會(huì)問：一直告訴胎位正的，為什么生到現(xiàn)在還生不出來呢?那么自己?jiǎn)栕约海汉⒆硬淮?，臨產(chǎn)不少時(shí)間了，還是沒有分娩的征象，什么原因呢?我們?cè)趺慈プ鲎冸y產(chǎn)為順產(chǎn)，變長(zhǎng)產(chǎn)為短產(chǎn)呢？需要我們?nèi)ヅΑＮ覀冋f頭先露的分娩：從美國(guó)資料來講：(AbnormalLabor更新:8/12/2011)，所有的頭位分娩中，發(fā)生在第一產(chǎn)程的異常的大約占8-11%。沒有剖宮產(chǎn)史即第一胎的產(chǎn)婦，難產(chǎn)發(fā)生率是12%，那就是說近90%是應(yīng)當(dāng)可以自然生的。難產(chǎn)中60%以上需要剖宮產(chǎn)。在所有的頭先露分娩中，應(yīng)該說近90%是枕前位，正常情況下都是能從陰道分娩的。那么頭位難產(chǎn)，頭先露

2、時(shí)，發(fā)生的困難性分娩，不是指要立即馬上需要處理的急性疾患，不象產(chǎn)后出血，不能預(yù)料，不象臍帶脫垂一下就掉出來，不是的，而是有足夠的臨床表現(xiàn)時(shí)間，只要我們認(rèn)真觀察產(chǎn)程，合理的關(guān)懷與處置是能改善臨床結(jié)局的。我們都知道產(chǎn)程有關(guān)的三大因素，三P。胎兒：大??；胎先露：枕前位、枕后位、枕橫位等；骨盆或產(chǎn)道：有大小、形態(tài)、是否適合于胎兒，第三種產(chǎn)力?，F(xiàn)在又有一些新的內(nèi)容，2009年的ALSO產(chǎn)科課程把三個(gè)P擴(kuò)大，我們的產(chǎn)科書是四個(gè)P，加上精神因素，現(xiàn)在國(guó)外改成為6P?？商岢?個(gè)P的概念；除了產(chǎn)力、產(chǎn)道、胎兒，還加上病人、心態(tài)、患者就是產(chǎn)婦，情緒，產(chǎn)婦和心態(tài)

3、及醫(yī)源性，這三個(gè)方面會(huì)影響子宮的產(chǎn)力。所以我們現(xiàn)在會(huì)更關(guān)注后面三個(gè)，非常重要的關(guān)系與問題。那么講難產(chǎn)肯定要講到骨盆的問題與類型。有兩種類型頭盆不稱：第一型是解剖上，由于胎頭與骨盆大小不相稱；第二型是機(jī)制上的，由于胎頭持續(xù)俯屈不夠或者不俯屈，或甚至于仰伸的姿勢(shì)，使胎頭通過產(chǎn)道的徑線增加了1-2個(gè)厘米，其實(shí)我們?cè)诋a(chǎn)科上就是差一點(diǎn)點(diǎn)，1公分或2公分或0.5，導(dǎo)致了頭盆不稱。Friedman曾定義:“胎頭徑線不能通過骨盆者，稱為頭盆不稱”。即徑線不能通過就算是頭盆不稱。產(chǎn)科中有器質(zhì)性疾病與功能性疾病。骨盆異常是器質(zhì)性，不會(huì)改變的，產(chǎn)力異常是功能性的

4、。所以難產(chǎn)常常是阻力增加引起的，是器質(zhì)性引起的，那么是機(jī)械性的原因。我們都知道枕前位是最好的位置，因?yàn)樵诋a(chǎn)程中胎頭俯屈良好，枕下前囟徑通過骨盆，從枕額徑變成了枕下前囟徑。胎頭本來不俯屈，枕橫位銜接但受到產(chǎn)力與盆底的壓力，會(huì)俯屈形成以枕下前囟徑(9.6cm)通過骨盆，最有利于分娩的一個(gè)胎方位。胎頭徑線上我們看枕下前囟徑，這是枕頦徑是最大的徑線，兩者之間，一個(gè)是12.5厘米，與枕下前囟徑9.6或9.5厘米，差距是3厘米，不能差這么多，如果俯屈不好，3厘米就生不出來，不管孩子是6斤重或5斤重也生不去來，記住差距3厘米，是個(gè)很大的問題。胎頭的俯屈，

5、這里有4個(gè)情況：胎頭俯屈不良，這是中度俯屈，這是進(jìn)一步俯屈，那完全俯屈的話，就是要求胎兒下巴在胸部，枕下前囟徑通過骨盆入口的最短前后徑。枕下前囟徑，這個(gè)實(shí)線是枕頦徑，這個(gè)虛線是前囟與后囟連線，這是枕下前囟徑，這個(gè)情況下俯屈時(shí)剛好這個(gè)長(zhǎng)的枕頦徑在這個(gè)方向下來，能順利的通過產(chǎn)道，所以一定要求完全的俯屈。在枕橫位時(shí)，持續(xù)性枕橫位：我們說枕橫位也有正常的，我們今天講難產(chǎn)的枕橫位即持續(xù)性枕橫位，在產(chǎn)程早期可以枕橫位的位置，但在后來仍然胎頭不俯屈也不仰伸，成為持續(xù)的枕橫位以枕額徑(11.2)通過骨盆，所以增加了很多，沒辦法通過骨盆，很難。枕橫位中有個(gè)特

6、殊的位置叫前不均傾位，這是特殊枕橫位，前不均傾位時(shí)無法經(jīng)陰道分娩。正常均傾位可以，后不均傾位大部分也可以，但前不均傾位不可以。持續(xù)性枕后位，我們講枕后位時(shí)，胎頭不但不俯屈而且還略帶仰伸，通過骨盆的徑線更大，大于11.2，所以評(píng)分很低，為1分。特殊的枕后位中間還有個(gè)胎頭高直位，胎頭高直位是矢狀縫在骨盆入口的前后徑上，大囟在恥骨聯(lián)合后面，小囟在骶前。高直位概念：高就是在骨盆入口平面、直是指胎頭的矢狀縫限在1點(diǎn)到11點(diǎn)之間。高直后位無法陰道分娩，不能自然分娩。難產(chǎn)：以產(chǎn)程進(jìn)展異常來表現(xiàn)。真性或絕對(duì)頭盆不稱是很罕見的。頭盆不稱常常是相對(duì)的，而不是絕

7、對(duì)的。輕微的骨盆異常形態(tài)或大小造成阻力的增加導(dǎo)致使胎頭旋轉(zhuǎn)不利，引起胎方位異常，枕橫位或枕后位，胎頭不能緊貼子宮下段，就難以引起強(qiáng)有力的宮縮，使產(chǎn)力減弱，這時(shí)是繼發(fā)性的宮縮乏力。阻力增加使子宮收縮變?nèi)?，變?nèi)醯氖湛s就難以克服增加的阻力，所以難產(chǎn)就形成了。產(chǎn)程圖能一目了然的使我們了解整個(gè)產(chǎn)程，從而及時(shí)發(fā)現(xiàn)異常與采取及時(shí)的措施，從而達(dá)到改善母兒的預(yù)后。產(chǎn)力不足與胎方位異?？刹捎锰囟ǖ姆椒▉砀纳啤＿@就是要求我們產(chǎn)科醫(yī)生要去做的。產(chǎn)程圖有一些新的改變。初產(chǎn)婦的產(chǎn)程圖，F(xiàn)riedman's1955年和1978年及2002年的產(chǎn)程曲線圖，國(guó)外的。我們國(guó)內(nèi)

8、的產(chǎn)程圖：美國(guó)Friedman's，我國(guó)天津王淑雯教授的產(chǎn)程圖是我們婦產(chǎn)科書上沿用的交叉產(chǎn)程圖，凌蘿達(dá)教授的伴行產(chǎn)程圖，大家在看頭位難產(chǎn)時(shí)一定要去看產(chǎn)程。威廉姆斯產(chǎn)科學(xué)的第23版