牙源性頜骨囊性病變治療研究進(jìn)展

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1、牙源性頜骨囊性病變治療研究進(jìn)展　　【關(guān)鍵詞】牙源性頜骨囊性病變；手術(shù)治療　　文章編號(hào)：1003-1383(2011)04-0510-04中圖分類號(hào)：R782文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼：A　　doi:10.3969/j.issn.1003-1383.2011.04.054　　牙源性頜骨囊性病變最多見于根尖周囊腫、含牙囊腫、牙源性角化囊腫和囊性（壁性）成釉細(xì)胞瘤。除病變范圍小的根尖周囊腫在根管治療后可能消退外，其他頜骨牙源性囊性病變均需外科手術(shù)治療［1］，每種單一的治療手段都有其適應(yīng)證和優(yōu)缺點(diǎn)，對(duì)于一些復(fù)雜的，如侵犯的范圍較廣，累及多顆牙齒，伴頜面部嚴(yán)重的膨

2、隆性畸形的大型頜骨囊腫治療仍然十分棘手，處置不當(dāng)，易造成復(fù)發(fā)率高、嚴(yán)重牙頜畸形和功能障礙等，特別是牙源性角化囊腫和囊性成釉細(xì)胞瘤，單一治療手段往往效果不佳，需要多種手段聯(lián)合治療，因此也提倡綜合序列治療觀點(diǎn)，采用2種或2種以上的治療手段，有目的、科學(xué)而合理地按照一定的先后順序進(jìn)行排列實(shí)施，才能獲得理想的臨床療效。目前治療牙源性頜骨囊性病變外科手術(shù)方式包括囊腫剜除術(shù)或刮治術(shù)、袋形術(shù)或減壓術(shù)以及頜骨切除術(shù)，本文主要對(duì)近年來在牙源性頜骨囊性病變治療中應(yīng)用廣泛的前兩種術(shù)式作一綜述?！　∝喑g(shù)或刮治術(shù)的應(yīng)用剜除術(shù)（enucleation）即單純囊腫摘

3、除術(shù)，指用骨膜剝離器或刮匙將囊膜自骨壁剝離，完整去除囊性病變；刮治術(shù)(curettage）是在剜除術(shù)后，用骨球鉆等器械去除1～2mm少量周圍骨質(zhì)和累及根尖。手術(shù)切口包括口內(nèi)進(jìn)路的唇頰側(cè)黏骨膜弧形切口、梯形切口以及口外進(jìn)路的頜下切口，口外進(jìn)路的切口適用于一部分病變范圍大的下頜體后份或下頜角、升支區(qū)囊腫，在內(nèi)窺鏡等手術(shù)器械輔助下手術(shù)，不但可采用口內(nèi)進(jìn)路，避免皮膚頜下切口，且易于分離囊壁與牙槽神經(jīng)，并識(shí)別骨腔內(nèi)殘留的病變組織，減少和避免神經(jīng)損傷，剝離囊壁更徹底［2，3］。單純的剜除術(shù)或刮治術(shù)適合根尖周囊腫、含牙囊腫，由于牙源性角化囊腫囊壁薄、易

4、破碎，囊壁內(nèi)含子囊或衛(wèi)星囊，并傾向于沿抗性小的骨小梁間生長(zhǎng)，單純采取囊腫摘除術(shù)或刮除術(shù)，手術(shù)殘留的子囊或/和撕碎殘留囊壁，可以繼續(xù)發(fā)展為新的囊腫，因此術(shù)后復(fù)發(fā)率較高［4-6］，達(dá)到17%～56%，即使剜除術(shù)或刮治術(shù)后對(duì)骨腔進(jìn)一步處理后，復(fù)發(fā)率也還有1%～8.7%，只有頜骨切除術(shù)才不復(fù)發(fā)［7］。由于牙源性角化囊腫剜除術(shù)或刮治術(shù)后有明顯的復(fù)發(fā)傾向，目前，很多國(guó)內(nèi)外學(xué)者探討并嘗試了許多方法處理KCOT骨腔，試圖減少術(shù)后復(fù)發(fā)率，獲得較好治療效果。有學(xué)者建議對(duì)可疑角化囊腫者，在術(shù)中摘除(或刮除)囊壁后加用石炭酸燒灼骨創(chuàng)［8］。周景蘭等［9］對(duì)10例

5、頜骨角化囊腫術(shù)后復(fù)發(fā)病例，采用剜除術(shù)配合液氮冷凍制劑處理各面骨腔，均勻冷凍，每個(gè)部位每次結(jié)冰時(shí)間持續(xù)3～5min，自然融解，重復(fù)3個(gè)凍融周期，隨訪5～10年，未見復(fù)發(fā)；術(shù)前用Carnoy's液或三氯乙酸(TrichloraceticAcid，TCA)處理囊腔。衛(wèi)晉雄等［10］應(yīng)用20%TCA和Carnoy's液處理KCOT20min，結(jié)果顯示角化囊腫囊壁上皮酶活性喪失，膠原纖維斷裂，細(xì)胞核變性，破壞了囊壁活性，有助于減少角化囊腫術(shù)后復(fù)發(fā)，Carnoy's液的滲透能力和作用強(qiáng)度高于TCA，表明TCA作用弱于Carnoy's液，因此使用TCA

6、時(shí)應(yīng)當(dāng)延長(zhǎng)使用時(shí)間或增加藥物濃度。趙和平等［11］利用35%TCA加壓灌洗治療中大型角化囊腫獲得更加理想效果；剜除或刮除術(shù)后，采用Carnoy's液處理骨腔，以降低復(fù)發(fā)率［5，12，13］，RohithGaikwad等［14］研究發(fā)現(xiàn)，用Carnoy's液處理骨腔5min，可穿透骨骼的深度1.54mm，神經(jīng)的深度0.15mm，黏膜的深度0.51mm，因此剜除或刮治術(shù)后再用Carnoy's液處理，可以破壞骨壁內(nèi)2～3mm子囊或衛(wèi)星囊及沿抗性小的骨小梁間生長(zhǎng)的病變組織，降低了復(fù)發(fā)率。Carnoy's液由無水酒精6ml、氯仿3ml、冰醋酸1ml

7、、氯化鐵1g按比例混合而成，Pitak-ArnnopP等［15，16］研究發(fā)現(xiàn)Carnoy's液有腐蝕影響包括神經(jīng)等相鄰組織和全身中毒可能，氯仿可致癌，在使用Carnoy's液時(shí)要注意對(duì)周圍組織的防護(hù)?！　〕捎约?xì)胞瘤因可侵襲性持續(xù)生長(zhǎng)并浸潤(rùn)周圍骨質(zhì)，傳統(tǒng)多行頜骨切除根治性手術(shù)，采用刮治術(shù)復(fù)發(fā)率高，需慎重。囊性成釉細(xì)胞瘤占成釉細(xì)胞瘤5%～15%［17］，具有囊性結(jié)構(gòu)和弱侵襲性生物學(xué)特性，有學(xué)者認(rèn)為，可采用刮治術(shù)等保守治療作為首次治療方案［18］。郭紀(jì)明等［19］對(duì)18例病損長(zhǎng)徑約6～11cm下頜骨巨型壁性成釉細(xì)胞瘤，采用刮治術(shù)輔助液氮冷凍治

8、療，隨訪3.5～5年，發(fā)現(xiàn)囊腔顯著縮小，平均縮小80%～90%，有效恢復(fù)面部外形、咬合關(guān)系和下頜功能，未見腫瘤復(fù)發(fā)。囊腔?。ㄖ睆?.5cm以下）或較淺的，剜除術(shù)或刮治術(shù)后，采用類似拔牙創(chuàng)處理，