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《高鈣血癥診治指南》由會(huì)員上傳分享，免費(fèi)在線閱讀，更多相關(guān)內(nèi)容在行業(yè)資料-天天文庫(kù)。
1、高鈣血癥診治指南一、概述高鈣血癥(hypercalcemia)是內(nèi)分泌臨床較常見的急癥之一，輕者無(wú)癥狀，僅常規(guī)篩查中發(fā)現(xiàn)血鈣水平升高，重者可危及生命。高鈣血癥最常見的原因?yàn)樵l(fā)性甲狀旁腺功能亢進(jìn)癥(甲旁亢)和惡性腫瘤，占總致病因素的90%以上。按血鈣升高水平可將高鈣血癥分為輕度、中度和重度3類，輕度高鈣血癥為血總鈣值2.75~<3mmol/L(11~<12mg/dl)；中度為3~3.5mmol/L(12~14mg/dl)；重度時(shí)>3.5mmol/L(>14mg/dl)，同時(shí)可導(dǎo)致一系列嚴(yán)重的臨床征象。當(dāng)血鈣水平≥3.75mmol/L(≥15mg/dl)時(shí)稱為高鈣危象(也有認(rèn)為高于
2、14mg/dl或16mg/dl者)，系內(nèi)科急癥，需緊急搶救。二、病因?qū)е赂哜}血癥的原因很多，可歸納如下：原發(fā)性甲旁亢散發(fā)性甲旁亢：腺瘤，增生，腺癌家族性：多發(fā)性內(nèi)分泌腺瘤(MEN)I型和MENIIa型惡性腫瘤局部溶骨性高鈣血癥(LOH)惡性腫瘤體液性高鈣血癥(HHM)異位甲狀旁腺激素分泌內(nèi)分泌疾病甲狀腺功能亢進(jìn)癥嗜鉻細(xì)胞瘤腎上腺皮質(zhì)功能減退癥肢端肥大癥血管活性腸肽瘤(VIP瘤)肉芽腫疾病結(jié)節(jié)病組織胞漿菌病球孢子菌病結(jié)核Wegener肉芽腫放線菌病念珠菌病嗜酸細(xì)胞肉芽腫硅植入，石蠟注射藥物誘導(dǎo)維生素D中毒維生素A中毒噻嗪類利尿藥碳酸鋰雌激素和抗雌激素制劑雄激素和三苯氧胺(乳腺癌治療
3、藥)茶堿生長(zhǎng)激素鋁中毒(慢性腎功能衰竭時(shí))其他制動(dòng)(尤其在生長(zhǎng)期兒童或Paget病患者)急性和慢性腎功能衰竭家族性低尿鈣高鈣血癥乳堿綜合征全胃腸外營(yíng)養(yǎng)嬰兒特發(fā)性高鈣血癥慢性活動(dòng)性肝病三、臨床表現(xiàn)高鈣血癥的臨床表現(xiàn)與血鈣升高的速度、程度及患者對(duì)高血鈣的耐受能力有關(guān)。血鈣水平在2.75~3mmol/L時(shí)，大多數(shù)患者可無(wú)癥狀或癥狀較輕；當(dāng)血鈣中等程度升高時(shí)，多數(shù)患者有相應(yīng)癥狀，某些老年患者甚至出現(xiàn)高鈣危象時(shí)的臨床表現(xiàn)，而有些慢性中度高血鈣患者可無(wú)明顯不適，個(gè)體差異較大；患者血鈣大于3.5~4mmol/L時(shí)，幾乎都出現(xiàn)高鈣危象。不同疾病所致的高鈣血癥除原發(fā)病的臨床表現(xiàn)外，高鈣血癥的臨床征
4、象主要有：消化系統(tǒng)：食欲不振，惡心、嘔吐為最常見，伴有體重減輕，便秘、腹脹、腹痛。泌尿系統(tǒng)：多尿、煩渴、多飲。長(zhǎng)期高鈣血癥可導(dǎo)致腎鈣鹽沉著而發(fā)生腎結(jié)石，腎鈣化，鈣化性腎功能不全，進(jìn)而發(fā)展為腎功能不全，尿毒癥。脫水常見，由于攝入不足、嚴(yán)重嘔吐和多尿等因素所致。神經(jīng)系統(tǒng)：情緒低沉，記憶力減退，注意力不能集中，失眠和表情淡漠等。重者有嗜睡、恍惚、幻覺、妄想、肌肉低張力、低反射、深腱反射消失、僵呆，甚至昏迷。心血管系統(tǒng)：心動(dòng)過(guò)速或心動(dòng)過(guò)緩，心律紊亂，傳導(dǎo)阻滯，心跳驟停，心電圖示Q-T間期縮短，T波增寬，血壓增高，易發(fā)生洋地黃中毒。鈣沉著于組織器官：眼球結(jié)膜充血、角膜渾濁。鈣也可沉著于腎、
5、血管、肺、心肌、關(guān)節(jié)和皮膚軟組織等。當(dāng)血鈣高于或等于3.75mmol/L時(shí)，多數(shù)患者病情迅速惡化，十分兇險(xiǎn)，如不及時(shí)搶救，常死于腎功能衰竭或循環(huán)衰竭。四、鑒別診斷首先確定高鈣血癥是否確實(shí)存在。需多次重復(fù)血鈣測(cè)定以除外實(shí)驗(yàn)室誤差及止血帶綁扎時(shí)間過(guò)長(zhǎng)等人為因素造成的高鈣血癥；還需注意患者有否脫水及血漿蛋白濃度升高。高鈣血癥一經(jīng)確立，應(yīng)鑒別原因：臨床表現(xiàn)重癥、急性的，很可能是惡性腫瘤。如果PTH測(cè)定值高，則支持為原發(fā)性甲旁亢；如果PTH測(cè)定值低，則需根據(jù)病史、體征、各種實(shí)驗(yàn)室化驗(yàn)及影像學(xué)檢查仔細(xì)篩查原發(fā)惡性腫瘤病灶。此外，以下檢查也利于甲旁亢和惡性腫瘤的鑒別：低磷血癥：甲旁亢常見，惡性
6、腫瘤時(shí)少見；血堿性磷酸酶值升高：甲旁亢伴骨病變時(shí)常見，且可明顯升高，腫瘤時(shí)少見，除非有骨轉(zhuǎn)移病變；甲旁亢時(shí)可出現(xiàn)高氯性酸中毒，氯/磷比值>33，而惡性腫瘤可致低氯酸性代謝性堿中毒。其他病因所致的高鈣血癥一般血鈣水平升高不十分明顯，藥物引起者有明確的用藥史。五、治療治療高鈣血癥最根本有效的辦法是查明病因和去除病因，甲旁亢需手術(shù)治療，甲旁亢并高鈣危象時(shí)，一方面進(jìn)行糾正脫水和降鈣素的搶救；另一方面對(duì)病變甲狀旁腺抓緊定性和定位檢查，一旦診斷明確，即急診手術(shù)，挽救生命。腫瘤者酌情施予手術(shù)、化療和放療，控制原發(fā)病、立即停止使用導(dǎo)致高鈣血癥的藥物，制動(dòng)患者盡可能增加負(fù)重鍛煉等。對(duì)高鈣血癥的治療
7、取決于血鈣水平和臨床癥狀。通常對(duì)輕度高血鈣，無(wú)臨床癥狀的患者應(yīng)及時(shí)查明原因，一般不積極采取控制血鈣的措施；對(duì)有癥狀、體征的中度高血鈣患者，需立即進(jìn)行治療，然而對(duì)于無(wú)癥狀的中度高血鈣，需根據(jù)病因決定是否治療和采取何種治療，如果是可治愈的甲旁亢，則控制高血鈣應(yīng)比對(duì)預(yù)后很差的惡性腫瘤更為積極。在血鈣>3.5mmol/L時(shí)，無(wú)論臨床癥狀輕與重，均需立即采取有效措施糾正高鈣血癥。主要措施如下：(一)擴(kuò)容、促進(jìn)尿鈣排泄1.生理鹽水：高鈣危象時(shí)易引起脫水，需首先使用生理鹽水補(bǔ)充細(xì)胞外液容量。開
