斜視診治指南

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1、斜視診治指南斜視是導(dǎo)致兒童視覺發(fā)育障礙的常見眼病。斜視除了影響美觀外，還會導(dǎo)致弱視及雙眼單視功能不同程度的喪失。早期治療斜視可以在矯正眼位、恢復(fù)外觀的基礎(chǔ)上，促進視力發(fā)育和雙眼視覺功能的建立。為規(guī)范斜視的診斷治療，制定本指南。一、斜視的基本檢查(一)詢問病史詢問斜視發(fā)生（發(fā)現(xiàn)）的時間及癥狀，詢問母親妊娠史、是否早產(chǎn)、難產(chǎn)、出生時缺氧史及出生體重。是否存在相關(guān)誘因，如發(fā)熱、外傷等疾病。詢問斜視為恒定性或間歇性，同時觀察患兒是否有代償頭位、斜視出現(xiàn)在視近還是視遠(yuǎn)或遠(yuǎn)近均有、是單眼恒定性斜視或雙眼交替性斜視。30詢問既往治療情況，是否做過弱視治療，或集合訓(xùn)練等雙

2、眼視功能訓(xùn)練，是否配戴過眼鏡，是否做過斜視矯正手術(shù)。詢問是否有斜視家族史，是否有甲狀腺疾病、糖尿病、高度近視等病史。(二)視力與屈光檢查1.視力檢查（1）分別查裸眼及矯正的遠(yuǎn)近視力。遠(yuǎn)視力檢查常用E字視力表，對年幼兒童也可應(yīng)用兒童圖形視力表。近視力檢查多采用Jaeger近視力表和標(biāo)準(zhǔn)近視力表。（2）對于眼球震顫患兒，檢查時保持雙眼同時睜開，霧視一眼（在該眼前多加+5.00Ds球鏡）以檢測對側(cè)眼視力，用此方法可檢測出接近實際生活的視力。另外，要查雙眼視力，對伴有代償頭位的患兒應(yīng)檢查有頭位偏斜時的視力。2.屈光檢查適當(dāng)?shù)慕逘罴÷楸詫τ趦和M行準(zhǔn)確的屈光檢查是必

3、須的。常用的睫狀肌麻痹劑有1%的阿托品眼膏或凝膠和1%環(huán)戊通滴眼液。對于部分病例（例如屈光狀態(tài)為遠(yuǎn)視和內(nèi)斜視患兒），建議滴用1%硫酸阿托品眼膏或凝膠來獲得最大的睫狀肌麻痹效果。對于年齡大于1230歲且不伴有與調(diào)節(jié)相關(guān)的內(nèi)斜視或調(diào)節(jié)功能異常的兒童，可應(yīng)用復(fù)方托吡卡胺散瞳后進行屈光檢查。3.常規(guī)外眼、眼前節(jié)及眼底檢查。二、斜視的?？茩z查?？茩z查包括眼球運動功能檢查和雙眼視覺功能檢查兩部分。(一)眼球運動功能檢查1.眼位檢查測量近距離斜視度的關(guān)鍵是需使用適當(dāng)?shù)恼{(diào)節(jié)性注視視標(biāo)，如果不使用調(diào)節(jié)性注視視標(biāo)，所測量的斜視度就不可能準(zhǔn)確。測量遠(yuǎn)距離斜視度則需應(yīng)用點光源。（

4、1）遮蓋—去遮蓋法：發(fā)現(xiàn)顯斜視，鑒別顯斜視與隱斜視/正位眼。（2）交替遮蓋法：交替遮蓋檢查的目的是使雙眼融合功能分離，以發(fā)現(xiàn)包括顯性斜視和隱性斜視在內(nèi)的全部斜視?？梢澡b別正位眼與顯斜視或隱斜視，但不能鑒別顯斜視與隱斜視。30（3）三棱鏡交替遮蓋試驗：三棱鏡交替遮蓋檢查可測量出顯斜視和隱斜視總的斜視度，是一種最精確的斜視度測量方法。（4）角膜映光法：1）Hirschberg法：檢查者通過觀察病人角膜光反射的位置及其與瞳孔的關(guān)系來判斷斜視的類型和斜視度。角膜光反射偏離瞳孔中心1mm大約相當(dāng)于7°，一般用于檢查病人看近的斜視度。2）Krimsky法：又稱三棱鏡角

5、膜映光法，是三棱鏡加Hirschberg法測量斜視度的方法。適用于一眼視力差，缺乏注視能力者和不合作的兒童。2.診斷眼位斜視度檢查法采用調(diào)節(jié)性視標(biāo)檢查受檢者注視九個方位（又稱：診斷眼位）時的兩眼配偶肌的運動情況。診斷眼位斜視度檢查包括眼球從原在位、水平向右、水平向左、向左上、向左下、向右上、向右下、垂直向上、垂直向下轉(zhuǎn)動時斜視度的定量檢查?？梢苑治雠袛喾枪餐孕币暿芾奂∪?，用于診斷和手術(shù)設(shè)計。通過檢查正上方（眼球上轉(zhuǎn)25°）和正下方（眼球下轉(zhuǎn)25°）斜視度以確定是否存在A-V現(xiàn)象。3.眼外肌功能檢查30應(yīng)當(dāng)對眼球的雙眼運動與單眼運動分別進行評估，并且記錄在

6、診斷眼位方向受限或過強。單眼運動檢查用于鑒別共同性斜視與麻痹性或限制性斜視。單眼運動檢查中充分外展能夠?qū)雰盒突蛘{(diào)節(jié)性內(nèi)斜視與麻痹性或限制性內(nèi)斜視，或內(nèi)斜Duane綜合征區(qū)分開來。在嬰兒和幼兒中進行單眼遮蓋和頭眼轉(zhuǎn)動（娃娃頭試驗）是特別有價值的，常常會發(fā)現(xiàn)一些其他方法不能記錄到的眼球轉(zhuǎn)動異常。3.眼球運動牽拉試驗（1）主動收縮試驗：兩眼對照檢查，粗略評價測試的肌肉收縮力量是否減弱，是判斷麻痹肌肉強弱（麻痹程度）的試驗。因該試驗需要患者合作，一般用于成人及可以配合的兒童。在表面麻醉下，檢查者用有齒鑷夾住麻痹肌作用方向?qū)?cè)的角鞏膜緣處球結(jié)膜，囑患者向麻痹肌的作

7、用方向注視，檢查者感受眼球轉(zhuǎn)動的力量。若檢查者感到鑷子被牽動說明該肌肉有部分功能存在，并可以與健眼進行比較。（230）被動牽拉試驗：兩眼對照檢查，發(fā)現(xiàn)是否有限制因素以及限制因素部位。是鑒別麻痹性斜視與限制性斜視的檢查方法。在表面或全身麻醉下用有齒鑷夾住偏斜方向角鞏膜緣處的球結(jié)膜，將眼球向偏斜方向的對側(cè)牽拉。若牽拉有阻力，說明眼球偏斜方向的眼外肌有機械性限制。若牽拉時無阻力，說明可能為眼球偏斜方向?qū)?cè)的眼外肌麻痹。當(dāng)患者在清醒狀態(tài)下進行被動牽拉試驗時一定要讓患者向眼球牽拉的方向注視，以使被牽拉的肌肉松弛。（二）雙眼視覺功能檢查1.Worth四點燈試驗是臨床最

8、常用的融合檢查方法。傳統(tǒng)的Worth四點燈的燈箱僅用于檢查視網(wǎng)膜的