迎接醫(yī)院等級評審

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1、研究標(biāo)準(zhǔn)到實(shí)際準(zhǔn)備--在醫(yī)院等級評審前做些什么？濰坊市人民醫(yī)院麻醉科郎堡醫(yī)療機(jī)構(gòu)基本要求1、依法：國家法律法規(guī)2、遵章：醫(yī)院規(guī)章制度3、規(guī)范：診療護(hù)理操作4、管理：質(zhì)量管理工具5、改進(jìn)：良性發(fā)展醫(yī)院評審歷程：中國醫(yī)院評審醫(yī)院評審雛形期：1989前醫(yī)院評審實(shí)踐期：1989-1998醫(yī)院評審休整期：1998-2005醫(yī)院評審復(fù)蘇期：2005-2011醫(yī)院評審發(fā)展期：2011-《三級綜合醫(yī)院評審標(biāo)準(zhǔn)實(shí)施細(xì)則（2011年版）》1、建立我國醫(yī)院評審評價體系有評審辦法，科學(xué)？嚴(yán)謹(jǐn)？2、促進(jìn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)加強(qiáng)自身建設(shè)和管理制度建設(shè)？

2、制度執(zhí)行？依法？遵章？3、不斷提高醫(yī)療質(zhì)量，保證醫(yī)療安全醫(yī)療環(huán)境的急需4、提高醫(yī)療行業(yè)整體服務(wù)水平與服務(wù)能力，滿足人民群眾多層次醫(yī)療服務(wù)需求醫(yī)療改革的目標(biāo)和目的2008年以來，衛(wèi)生部醫(yī)療服務(wù)監(jiān)管司按照醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革精神，緊密結(jié)合公立醫(yī)院改革工作重點(diǎn)，建立醫(yī)院評審評價體系，相繼出臺了各級各類醫(yī)院評審標(biāo)準(zhǔn)及相關(guān)配套文件。特別是2011年以來分別下發(fā)：一.《三級綜合醫(yī)院評審標(biāo)準(zhǔn)（2011版）》衛(wèi)醫(yī)管發(fā)〔2011〕33號2011.4.18二.《醫(yī)院評審暫行辦法》衛(wèi)醫(yī)管發(fā)〔2011〕75號2011.9.21三.《醫(yī)院評審

3、專家?guī)旃芾磙k法（試行）》衛(wèi)辦醫(yī)管發(fā)〔2011〕159號2011.12.21四.《三級綜合醫(yī)院評審標(biāo)準(zhǔn)及實(shí)施細(xì)則（2011版）》2011.11.25五.《二級綜合醫(yī)院評審標(biāo)準(zhǔn)（2012年版）》通知衛(wèi)醫(yī)管發(fā)〔2012〕2號2012-01-13六.衛(wèi)生部辦公廳關(guān)于做好醫(yī)院評審工作的通知。衛(wèi)辦醫(yī)管函〔2012〕196號2012.3.12七.《二級綜合醫(yī)院評審標(biāo)準(zhǔn)（2012年版）實(shí)施細(xì)則》的通知衛(wèi)辦醫(yī)管發(fā)（2012）572012-05-31八.衛(wèi)生部辦公廳關(guān)于規(guī)范醫(yī)院評審工作的通知衛(wèi)辦醫(yī)管函〔2012〕574號2012-0

4、6-26評審方針重點(diǎn)評審方針：“以評促建、以評促改、評建并舉、重在內(nèi)涵”的方針評審重點(diǎn)：以醫(yī)療品質(zhì)和醫(yī)療服務(wù)績效作為評審的重點(diǎn)將醫(yī)改任務(wù)完成情況作為重要指標(biāo)，圍繞“質(zhì)量、安全、服務(wù)、管理、績效”，體現(xiàn)“以病人為中心”二級綜合醫(yī)院各章節(jié)的條款分布章節(jié)條款核心條款（★）第一章醫(yī)院功能任務(wù)627293第二章醫(yī)院服務(wù)837483第三章患者安全1025266第四章醫(yī)療質(zhì)量安全管理與持續(xù)改進(jìn)2314132213第五章護(hù)理管理與質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)531531第六章醫(yī)院管理11601057合計6332158333三級綜合醫(yī)院各章節(jié)的條

5、款分布章節(jié)條款核心條款（★）第一章堅持醫(yī)院公益性631334第二章醫(yī)院服務(wù)833385第三章患者安全1025264第四章醫(yī)療質(zhì)量安全管理與持續(xù)改進(jìn)2716337927第五章護(hù)理管理與質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)530532第六章醫(yī)院管理11601076合計6734263648評審結(jié)果判定第一章至第六章獲得通過條件各級醫(yī)院評審結(jié)論分為甲等、乙等、不合格。項目類別第一章至第六章標(biāo)準(zhǔn)條款其中：48（33）條核心條款C級B級A級C級B級A級甲等≥90%≥60%≥20%100%≥70%≥20%乙等≥80%≥50%≥10%100%≥60%≥

6、l0%評審結(jié)果表達(dá)的方式評審結(jié)果表達(dá)的方式ABCD優(yōu)秀良好合格不合格達(dá)標(biāo)率≥90%達(dá)標(biāo)率≥80%達(dá)標(biāo)率≥60%達(dá)標(biāo)率＜60%完全達(dá)到一般水平之上一般水平一般水平以下有持續(xù)改進(jìn)措施落實(shí)有監(jiān)管、檢查結(jié)果能有效執(zhí)行有制度、規(guī)章、流程起點(diǎn)判定原則判定原則是要達(dá)到“Ｂ-良好”檔者，必須先符合“Ｃ-合格”檔的要求，要到“Ａ-優(yōu)秀”，必須先符合“Ｂ-良好”檔的要求。C合格檔B良好檔A優(yōu)秀檔A檔B檔C檔持續(xù)改進(jìn)ABc落實(shí)、考核基本要求持續(xù)改進(jìn)意義PDCA簡介PDCA循環(huán)又叫戴明環(huán)，是美國質(zhì)量管理專家戴明博士首先提出的，它是全面質(zhì)

7、量管理所應(yīng)遵循的科學(xué)程序。既質(zhì)量計劃的制訂和組織實(shí)現(xiàn)的過程。PDCA是英語單詞Plan(計劃)、Do(執(zhí)行)、Check(檢查)和Action(處理)的第一個字母，PDCA循環(huán)就是按照這樣的順序進(jìn)行質(zhì)量管理，并且循環(huán)不止地進(jìn)行下去的科學(xué)程序。深刻理解評審標(biāo)準(zhǔn)條款內(nèi)涵要求適宜質(zhì)量管理改進(jìn)方法、質(zhì)量管理技術(shù)工具等級評審的主題：質(zhì)量、安全、服務(wù)、管理、績效貫穿了PDCA的管理理念，即質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)參考結(jié)合了JCI標(biāo)準(zhǔn)構(gòu)架了追蹤方法學(xué)的管理架構(gòu)融入了DRGs的管理思想體現(xiàn)了品管圈的精髓運(yùn)用了平衡計分卡管理工具等級評審的標(biāo)準(zhǔn)

8、：20%A,60%B,90%C----三級甲等醫(yī)院標(biāo)準(zhǔn)現(xiàn)場評審專家要能看到運(yùn)用以上或其中管理工具的工作痕跡（訪談、匯報、查看材料）運(yùn)用質(zhì)量管理工具不斷改進(jìn)醫(yī)療質(zhì)量缺少制度無統(tǒng)一鎮(zhèn)痛規(guī)范無專人管理隨訪不到位不滿意率高術(shù)后鎮(zhèn)痛率低效果不一鎮(zhèn)痛管理制度與規(guī)范術(shù)后鎮(zhèn)痛效果差改進(jìn)措施制定合理的術(shù)后鎮(zhèn)痛制度有統(tǒng)一的鎮(zhèn)痛管理流程規(guī)范的術(shù)后鎮(zhèn)痛方案專人管理術(shù)后鎮(zhèn)痛隨訪及處理有與患者和科室