壓瘡的預(yù)防及護理

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1、壓瘡的預(yù)防和護理“褥瘡”----壓瘡近年來，壓力性潰瘍簡稱壓瘡，已替代了“褥瘡”(其拉丁文意思為“躺下”)，因為它不僅發(fā)生于臥床病人，而且也發(fā)生在坐位病人。壓瘡的形成存在著以壓力為主的多因素學(xué)說，其病理實質(zhì)為受累部位皮膚及軟組織的缺血缺氧性壞死，稱為潰瘍較符合病理特征。壓瘡的定義指機體某一部位因長期過度受壓，由壓力、剪切力或摩擦力而導(dǎo)致的皮膚和深部組織的潰瘍。壓瘡概況☆有文獻報道，一般醫(yī)院壓瘡的發(fā)生率為2.5%～8.8%，高達11.6%。脊髓損傷患者的發(fā)生在25%～85%，且8%與死亡有關(guān)?！罾夏曜≡夯颊?，發(fā)生率為

2、10%～25%?！钜恢笔腔A(chǔ)護理工作中的重中之重，也是評價護理工作質(zhì)量的重要指標(biāo)，也是護理學(xué)領(lǐng)域中的難題。壓瘡的特征（一）■發(fā)生在骨隆突部位■由于受壓引起■深淺不一■通常存在壞死組織■邊緣硬而干燥■輪廓常呈圓形或火山口狀■疼痛不明顯■分布于潰瘍床的肉芽組織常呈灰白色壓瘡的特征（二）■繼發(fā)感染時有惡臭或膿性分泌物流出，穿入深部組織，使肌腱、骨膜發(fā)炎、變厚、硬化，并破壞其骨質(zhì)及關(guān)節(jié)■病人往往伴有營養(yǎng)不良■可發(fā)生于任何的壓力源■可以在數(shù)小時內(nèi)發(fā)生壓瘡的最新分期（2007年）■可疑深部組織損傷：皮下軟組織受到壓力或剪切力的

3、損害，局部皮膚完整但可出現(xiàn)顏色改變，如紫色或褐紅色，或?qū)е鲁溲乃挘c周圍組織比較，這些受損區(qū)域的軟組織可能有疼痛、硬塊、有黏液狀的滲出、潮濕、發(fā)熱或冰冷?！觫衿趬函彛涸诠锹⊥怀銎つw出現(xiàn)壓之不褪色的局限紅斑，但皮膚完整，深色皮膚可能沒有明顯的蒼白改變，但其顏色可能和周圍的皮膚不同。局部有紅、腫、痛、麻木等?！觫蚱趬函彛壕植科つw紫紅色，皮下有硬結(jié)、有水皰易破損；表皮和真皮缺失，在臨床可表現(xiàn)為粉紅色的擦傷、完整的或開放/破裂的充血性水皰或表淺的潰瘍?！觫笃趬函彛喝珜觽谑ト珜悠つw組織，除了骨骼肌或肌肉尚未暴露處，可

4、見皮下組織，有壞死組織脫落，但壞死組織的深度不太明確，可能有潛行和竇道。淺表潰瘍，有黃色滲液，感染時有膿液，疼痛?！觫羝趬函彛喝珜觽冢ト珜悠つw組織，伴骨頭、肌腱或肌肉外露，局部可出現(xiàn)壞死組織脫落或焦痂，有潛行、竇道。感染向周邊、深部擴散，可深達肌層、骨面，壞死組織發(fā)黑，有臭味，可致敗血癥。■不可分期壓瘡：全層傷口，失去全層皮膚組織，潰瘍的底部腐爛（黃色、黃褐色、灰色、綠色、褐色）和痂皮（黃褐色、褐色、黑色）覆蓋。壓瘡的影響因素內(nèi)在因素外在因素誘發(fā)因素壓力、剪切力和摩擦力、潮濕等坐、臥的姿勢，移動病人的技術(shù)，大

5、小便失禁，個體的社會狀態(tài)和吸煙等營養(yǎng)不良、運動障礙、感覺障礙、急性病、年齡、體重、血管病變、脫水營養(yǎng)不良、運動障礙、感覺障礙、急性病、年齡、體重、血管病變、脫水目前公認的四種因素剪切力垂直壓力摩擦力摩擦力壓力剪切力潮濕發(fā)生壓瘡的后果1.增加患者的痛苦2.增加患者的住院費用3.延長患者的住院天數(shù)4.增加護理難度5.嚴重并發(fā)癥:感染、敗血癥等目前臨床主要存在下列問題：①對評估不夠重視，評估不夠準(zhǔn)確；②壓瘡預(yù)防措施不到位；③使用一些過時或不恰當(dāng)?shù)姆椒ê褪侄?；④不能及時得到護理；⑤病人及家屬的知識缺乏。預(yù)防第一步全面的評估

6、成為預(yù)防壓瘡的關(guān)鍵●壓瘡風(fēng)險評估研究表明，應(yīng)用壓瘡危險因素評估表是簡便的最具預(yù)測能力的方法。評估內(nèi)容1234感知能力完全喪失嚴重喪失輕度喪失未受損害潮濕度持久潮濕十分潮濕偶爾潮濕很少潮濕活動程度臥床不起局限坐位偶爾步行經(jīng)常步行活動能力完全不能嚴重限制輕度限制不受限制營養(yǎng)狀態(tài)摩擦/剪力極差有不足潛在危險適當(dāng)無良好Braden評分表分數(shù)6－23分，越低越危險，輕度危險:15-18分，中度危險：13-14分，高度危險:10-12分，極度危險：9分以下。量表使用目的1.科學(xué)預(yù)測壓瘡發(fā)生危險2.降低護理風(fēng)險—告知、預(yù)防3.采

7、取有效措施預(yù)防壓瘡4.護士進行自我保護的依據(jù)5.存入護理文件6.合理分配醫(yī)療護理資源7.提高護理質(zhì)量8.體現(xiàn)護理工作價值：主動性應(yīng)用Braden計分預(yù)測及預(yù)防壓瘡的護理研究1.Braden計分結(jié)果顯示，高中危者必須給予有效減輕的措施，加強皮膚護理和營養(yǎng)護理，有所側(cè)重給予預(yù)防教育，才能降低壓瘡發(fā)生率。2.對低危者和無危者重點是加強預(yù)防教育，教會病人及家屬自理/自護技巧，特別是在臥床期間要加強翻身和皮膚清潔護理，同時加強預(yù)防性監(jiān)測。評估壓瘡危險因素的最佳時機和頻率﹠目前公認應(yīng)早期24—48小時進行評估﹠頻率﹠1次/天，

8、或者1次/周﹠但發(fā)生變化要及時評估﹠也有研究建議：普通病房1次/天壓瘡的預(yù)防護理評估護理目標(biāo)護理措施1.易患人群的評估2.危險因素的評估3.易患部位的評估患者無壓瘡發(fā)生或者將壓瘡發(fā)生率降到最低患者和家屬獲得預(yù)防壓瘡的知識和措施從易感的源頭抓起，最大限度地避免壓瘡發(fā)生易患人群的評估（一）2.老年人﹥70歲，皮膚老化、松弛、干燥，缺乏彈性，皮下脂肪萎縮變薄，皮膚