內(nèi)科常見(jiàn)急危重癥處置預(yù)案（可編輯）

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1、急危重癥處理預(yù)案1、門(mén)、急診值班醫(yī)師出診,遇到急危重癥患者,急診5分內(nèi)到位,在給予必要初步治療同時(shí),通知門(mén)、急診主任,或病區(qū)值班醫(yī)師,并要求lO分內(nèi)到位。急危重癥患者,在急診處理、病情基本穩(wěn)定后,立即收入住院部。如患者無(wú)足夠經(jīng)濟(jì)能力,經(jīng)請(qǐng)示院方白天為醫(yī)務(wù)科,夜間為院總值班為搶救生命,可予搶救性治療,包括人院、手術(shù)。2、轉(zhuǎn)入患者,應(yīng)從來(lái)源科室獲得充分醫(yī)療資料,了解病情及診治經(jīng)過(guò)。并明確患者賬目情況,留意家屬心態(tài),警惕已經(jīng)潛在的醫(yī)療糾紛。3、立即完成首次病程記錄、轉(zhuǎn)入記錄,8h內(nèi)完成住院病歷,明確主管醫(yī)師,做好監(jiān)護(hù),住院醫(yī)師隨時(shí)查看巡視患者,出現(xiàn)病情變化隨時(shí)記錄。當(dāng)日主治

2、醫(yī)師、副主任醫(yī)師及時(shí)查房,組織治療搶救,并及時(shí)向上級(jí)醫(yī)師或科主任匯報(bào)。當(dāng)日及時(shí)或晚交班時(shí)進(jìn)行全科討論,認(rèn)真做好記錄。4、白班經(jīng)治醫(yī)師向夜班醫(yī)師及聽(tīng)班醫(yī)師書(shū)面和床邊交班,并做好交班記錄。值班醫(yī)師及聽(tīng)班醫(yī)師應(yīng)認(rèn)真查看患者,掌握病情。5、以后,住院醫(yī)師每日至少2次查房,每天至少1次病程記錄。主治醫(yī)師每日查房,3天內(nèi)有副主任以上醫(yī)師查房,病歷應(yīng)及時(shí)反應(yīng)病情變化,重要診治過(guò)程,如上級(jí)查房,會(huì)診等內(nèi)容,并妥善安全保存病歷。6、必要時(shí)通知醫(yī)務(wù)科或院領(lǐng)導(dǎo),以便調(diào)配醫(yī)療設(shè)備,組織全院會(huì)診、院外專(zhuān)家會(huì)診。對(duì)潛在醫(yī)療糾紛,嚴(yán)重欠費(fèi)等情況,應(yīng)及時(shí)向醫(yī)院匯報(bào),并呈交書(shū)面材料。7、確保各種醫(yī)療、

3、急救設(shè)備狀態(tài)良好,隨時(shí)投入使用。對(duì)需外借設(shè)備明確借用渠道、流程。若需其它部門(mén)、科室間合作,必要時(shí)應(yīng)請(qǐng)醫(yī)務(wù)科協(xié)調(diào),避免向患方暴露醫(yī)院內(nèi)部分歧。8、及時(shí)追蹤重要化驗(yàn)檢查結(jié)果,并妥善保存。9、若需手術(shù)則必須進(jìn)行術(shù)前討論急診、搶救性手術(shù)除外,由科主任主持,術(shù)者必須參加,填寫(xiě)術(shù)前討論單,病歷中做詳細(xì)記載。嚴(yán)格把握手術(shù)適應(yīng)證,14歲以下患者手術(shù)前應(yīng)有兒科會(huì)診。手術(shù)記錄在術(shù)后24h內(nèi)完成,術(shù)者需親自書(shū)寫(xiě)或?qū)忛喪中g(shù)記錄并簽字。10、注意用藥原則,藥物禁忌、藥物不良反應(yīng)、應(yīng)用貴重藥、自費(fèi)藥應(yīng)向患者或家屬告知。11、做好知情同意工作,向患者家屬或其委托人交代病情,告知患者或家屬下列情況:

4、1、診斷、擬行檢查、預(yù)后、治療過(guò)程中不可避免的治療矛盾、重要的藥物不良反應(yīng);2、診治可能引起的醫(yī)源性不良后果及可能采取的矯正措施;3、植入物;4、需使用的貴重藥品和其它需患方承擔(dān)的費(fèi)用;5、手術(shù)、麻醉及其它侵襲性操作的實(shí)施情況;6、術(shù)中發(fā)現(xiàn)與術(shù)前診斷不符;7、切除術(shù)前未交代的臟器;8、搬動(dòng)患者可能造成危險(xiǎn);9、有創(chuàng)操作需征得患者或家屬同意后,簽署相關(guān)知情同意書(shū),以示確定。10、向患者及家屬交代病情時(shí),應(yīng)注意內(nèi)容始終連貫一致,如產(chǎn)生醫(yī)療糾紛,應(yīng)及時(shí)報(bào)告科主任或醫(yī)務(wù)科,以做好病情解釋等各項(xiàng)工作。11、因病情需要轉(zhuǎn)科時(shí),應(yīng)與轉(zhuǎn)出科室取得聯(lián)系,做好準(zhǔn)備再行轉(zhuǎn)科,并于當(dāng)天完成轉(zhuǎn)

5、科記錄。12、強(qiáng)化制度保障1、切實(shí)落實(shí)首診負(fù)責(zé)制:在接診危重患者后首診醫(yī)師要迅速到達(dá)患者身邊,詢問(wèn)病史、檢查患者并做出初步診斷,開(kāi)出搶救治療醫(yī)囑,不得以任何理由延誤治療時(shí)機(jī)。需要緊急手術(shù)治療的患者,術(shù)前手術(shù)醫(yī)師要完成必要的病例資料的記錄。緊急情況確無(wú)時(shí)間的可以在術(shù)后6h內(nèi)據(jù)實(shí)補(bǔ)記醫(yī)囑和病歷,但是記錄應(yīng)以患者實(shí)際開(kāi)始接受治療時(shí)間為準(zhǔn),而不是從手術(shù)后開(kāi)始。2、強(qiáng)化醫(yī)務(wù)人員的告知意識(shí):做出初步診斷后,首診醫(yī)師要立即向患者、近親屬或其法定代理人告知病情、初步診斷和治療方案,下一步需要進(jìn)行的檢查或治療,并請(qǐng)其簽字備查。對(duì)需要外出進(jìn)行的檢查或治療,要明確告知其并發(fā)癥和危險(xiǎn)程度,取

6、得其同意和簽字,必要時(shí),派人陪同患者進(jìn)行檢查。凡是應(yīng)該告知末告知,告知不詳細(xì),應(yīng)記錄末記錄或記錄不及時(shí)、不詳細(xì),應(yīng)陪同未陪同,應(yīng)會(huì)診未會(huì)診或會(huì)診不及時(shí)等,一旦發(fā)生糾紛后果,由主管域值班醫(yī)師負(fù)主要責(zé)任,由科室主任負(fù)次要責(zé)任。3、強(qiáng)化醫(yī)師的主導(dǎo)地位:經(jīng)治醫(yī)師在開(kāi)出醫(yī)囑后有責(zé)任督促檢查護(hù)士的執(zhí)行情況,有權(quán)利要求護(hù)士按照分級(jí)護(hù)理的要求及時(shí)觀察患者的病情變化,以便于醫(yī)師掌握患者病情,及時(shí)向患者家屬通報(bào)。4強(qiáng)化科主任領(lǐng)導(dǎo)和醫(yī)師分級(jí)負(fù)責(zé)制度:任何醫(yī)師都必須服從科主任的安排,堅(jiān)守工作崗位,擅離職守一律按勞動(dòng)紀(jì)律處理。凡下級(jí)醫(yī)師應(yīng)報(bào)告不報(bào)告,發(fā)生問(wèn)題由下級(jí)醫(yī)師負(fù)主要責(zé)任。凡下級(jí)醫(yī)師已報(bào)

7、告,上級(jí)醫(yī)師或科主任不到場(chǎng)或未及時(shí)到達(dá)者,發(fā)生問(wèn)題由上級(jí)醫(yī)師或科主任負(fù)主要責(zé)任。5強(qiáng)化院內(nèi)會(huì)診管理:在緊急情況下,首診醫(yī)師可以電話或口頭邀請(qǐng)相關(guān)科室急會(huì)診。凡應(yīng)請(qǐng)會(huì)診不請(qǐng)會(huì)診,由首診科室負(fù)主要責(zé)任。凡己請(qǐng)會(huì)診而會(huì)診科室不到場(chǎng)或未及時(shí)到場(chǎng)影響搶救者,會(huì)診醫(yī)師負(fù)主要責(zé)任。6加強(qiáng)轉(zhuǎn)科患者管理:入院后患者因診斷有變緊急轉(zhuǎn)人其它科室,首診醫(yī)師必須開(kāi)出入院后醫(yī)囑,書(shū)寫(xiě)首次病程記錄和搶救記錄、轉(zhuǎn)科記錄等,并負(fù)責(zé)追蹤到相關(guān)科室據(jù)實(shí)補(bǔ)記完成入院記錄等轉(zhuǎn)科前資料,并在記錄時(shí)間一欄后加括號(hào)注明“補(bǔ)記”字樣。上述記錄時(shí)間以患者實(shí)際開(kāi)始治療為準(zhǔn),不以辦理住院手續(xù)時(shí)間為準(zhǔn)?？剖?/p>