江門(mén)大學(xué)生創(chuàng)業(yè)孵化基地

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1、江門(mén)市大學(xué)生創(chuàng)業(yè)孵化基地入駐項(xiàng)目申請(qǐng)書(shū)項(xiàng)目名稱(chēng)：擬用企業(yè)名稱(chēng)：申請(qǐng)入駐基地：（）西區(qū)基地/（）潮連基地項(xiàng)目類(lèi)別：經(jīng)營(yíng)范圍：項(xiàng)目負(fù)責(zé)人：聯(lián)系電話(huà)：通迅地址：申請(qǐng)日期：4/4江門(mén)市大學(xué)生創(chuàng)業(yè)孵化基地入駐項(xiàng)目申請(qǐng)表項(xiàng)目名稱(chēng)項(xiàng)目負(fù)責(zé)人大一寸彩照擬用企業(yè)名稱(chēng)所屬行業(yè)□大數(shù)據(jù)□人工智能□農(nóng)業(yè)科技□物聯(lián)網(wǎng)、互聯(lián)網(wǎng)+□文化創(chuàng)意產(chǎn)品□動(dòng)漫游藝□工業(yè)設(shè)計(jì)與模具開(kāi)發(fā)□通訊數(shù)碼技術(shù)□電子商務(wù)□網(wǎng)絡(luò)工程及系統(tǒng)集成□數(shù)字媒體設(shè)計(jì)□現(xiàn)代物流□軟件外包及開(kāi)發(fā)□其它工商注冊(cè)情況統(tǒng)一信用代碼注冊(cè)資本￥萬(wàn)元□未注冊(cè)注冊(cè)地址是否需要前置審批擬用企業(yè)名稱(chēng)（是否已核準(zhǔn)）項(xiàng)目技術(shù)情況□購(gòu)買(mǎi)□合作□自主研發(fā)□專(zhuān)利□商標(biāo)□版權(quán)□鑒定成果□其它

2、融資情況萬(wàn)元融資方式□服務(wù)入股□技術(shù)入股□資金入股計(jì)劃投資金額￥萬(wàn)元申請(qǐng)入駐的基地西區(qū)/潮連所需場(chǎng)地面積約平方米預(yù)計(jì)營(yíng)業(yè)額首年約￥萬(wàn)元次年約￥萬(wàn)元預(yù)計(jì)利潤(rùn)額首年￥萬(wàn)元次年￥萬(wàn)元企業(yè)人員規(guī)模首年人次年人項(xiàng)目負(fù)責(zé)人（企業(yè)法人）姓名性別出生年月學(xué)歷（學(xué)位）畢業(yè)院校戶(hù)籍屬地聯(lián)系手機(jī)固定電話(huà)QQ或電子郵箱人員類(lèi)別□高校畢業(yè)生□留學(xué)回國(guó)人員□下崗失業(yè)人員□就業(yè)困難人員□退役軍人□其它：顧問(wèn)情況顧問(wèn)企業(yè)顧問(wèn)企業(yè)電話(huà)顧問(wèn)姓名顧問(wèn)電話(huà)4/4項(xiàng)目團(tuán)隊(duì)成員情況姓名性別戶(hù)籍屬地畢業(yè)學(xué)校聯(lián)系手機(jī)QQ或電子郵箱項(xiàng)目概要（限600字以?xún)?nèi)，超出請(qǐng)另附A4頁(yè)）1、項(xiàng)目簡(jiǎn)介：2、經(jīng)營(yíng)范圍：3、市場(chǎng)前景：4、預(yù)計(jì)孵化效果：申請(qǐng)人權(quán)

3、責(zé)聲明1、申請(qǐng)人自愿申請(qǐng)加入江門(mén)市大學(xué)生創(chuàng)業(yè)孵化基地創(chuàng)業(yè)。2、所申請(qǐng)項(xiàng)目及產(chǎn)品無(wú)任何產(chǎn)權(quán)糾紛。3、本人/公司保證上述填寫(xiě)材料真實(shí)、可靠，并承擔(dān)由此引起的相關(guān)責(zé)任。申請(qǐng)人（簽字）：年月日4/4孵化基地服務(wù)中心審核意見(jiàn)經(jīng)審核，該項(xiàng)目符合入駐條件，同意入駐江門(mén)市大學(xué)生創(chuàng)業(yè)孵化基地。負(fù)責(zé)人（簽章）：年月日入駐安排孵化場(chǎng)地江門(mén)市大學(xué)生創(chuàng)業(yè)孵化基地分基地樓號(hào)，場(chǎng)地面積為平方米。孵化時(shí)間自年月日起，至年月日止。備注填表說(shuō)明：1、請(qǐng)勿溢出表格填寫(xiě)，電子文檔請(qǐng)發(fā)送至以下郵箱：jmdxsjd@126.com，咨詢(xún)電話(huà)：西區(qū)基地：3507282、3506892潮連基地：3855150、3720082。2、提交申請(qǐng)書(shū)

4、時(shí)，申請(qǐng)人還須提交本人及所有團(tuán)隊(duì)成員的身份證正反面、學(xué)歷證書(shū)和學(xué)位證書(shū)的復(fù)印件或掃描件，以及《創(chuàng)業(yè)計(jì)劃書(shū)》和相關(guān)資質(zhì)證明材料，其中《創(chuàng)業(yè)計(jì)劃書(shū)》內(nèi)容不少于3頁(yè)。3、具有國(guó)外學(xué)歷學(xué)位的團(tuán)隊(duì)成員還須提交教育部留學(xué)服務(wù)中心出具的《國(guó)外學(xué)歷學(xué)位認(rèn)證書(shū)》。4、已辦理核名手續(xù)的項(xiàng)目還需提交核名材料。5、已辦理工商登記注冊(cè)的項(xiàng)目還需提交工商營(yíng)業(yè)執(zhí)照（副本）復(fù)印件并加蓋公章。4/4