江門大學(xué)生創(chuàng)業(yè)孵化基地

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1、江門市大學(xué)生創(chuàng)業(yè)孵化基地入駐項(xiàng)目申請書項(xiàng)目名稱：擬用企業(yè)名稱：申請入駐基地：（）西區(qū)基地/（）潮連基地項(xiàng)目類別：經(jīng)營范圍：項(xiàng)目負(fù)責(zé)人：聯(lián)系電話：通迅地址：申請日期：4/4江門市大學(xué)生創(chuàng)業(yè)孵化基地入駐項(xiàng)目申請表項(xiàng)目名稱項(xiàng)目負(fù)責(zé)人大一寸彩照擬用企業(yè)名稱所屬行業(yè)□大數(shù)據(jù)□人工智能□農(nóng)業(yè)科技□物聯(lián)網(wǎng)、互聯(lián)網(wǎng)+□文化創(chuàng)意產(chǎn)品□動漫游藝□工業(yè)設(shè)計(jì)與模具開發(fā)□通訊數(shù)碼技術(shù)□電子商務(wù)□網(wǎng)絡(luò)工程及系統(tǒng)集成□數(shù)字媒體設(shè)計(jì)□現(xiàn)代物流□軟件外包及開發(fā)□其它工商注冊情況統(tǒng)一信用代碼注冊資本￥萬元□未注冊注冊地址是否需要前置審批擬用企業(yè)名稱（是否已核準(zhǔn)）項(xiàng)目技術(shù)情況□購買□合作□自主研發(fā)□專利□商標(biāo)□版

2、權(quán)□鑒定成果□其它融資情況萬元融資方式□服務(wù)入股□技術(shù)入股□資金入股計(jì)劃投資金額￥萬元申請入駐的基地西區(qū)/潮連所需場地面積約平方米預(yù)計(jì)營業(yè)額首年約￥萬元次年約￥萬元預(yù)計(jì)利潤額首年￥萬元次年￥萬元企業(yè)人員規(guī)模首年人次年人項(xiàng)目負(fù)責(zé)人（企業(yè)法人）姓名性別出生年月學(xué)歷（學(xué)位）畢業(yè)院校戶籍屬地聯(lián)系手機(jī)固定電話QQ或電子郵箱人員類別□高校畢業(yè)生□留學(xué)回國人員□下崗失業(yè)人員□就業(yè)困難人員□退役軍人□其它：顧問情況顧問企業(yè)顧問企業(yè)電話顧問姓名顧問電話4/4項(xiàng)目團(tuán)隊(duì)成員情況姓名性別戶籍屬地畢業(yè)學(xué)校聯(lián)系手機(jī)QQ或電子郵箱項(xiàng)目概要（限600字以內(nèi)，超出請另附A4頁）1、項(xiàng)目簡介：2、經(jīng)營范圍：3、

3、市場前景：4、預(yù)計(jì)孵化效果：申請人權(quán)責(zé)聲明1、申請人自愿申請加入江門市大學(xué)生創(chuàng)業(yè)孵化基地創(chuàng)業(yè)。2、所申請項(xiàng)目及產(chǎn)品無任何產(chǎn)權(quán)糾紛。3、本人/公司保證上述填寫材料真實(shí)、可靠，并承擔(dān)由此引起的相關(guān)責(zé)任。申請人（簽字）：年月日4/4孵化基地服務(wù)中心審核意見經(jīng)審核，該項(xiàng)目符合入駐條件，同意入駐江門市大學(xué)生創(chuàng)業(yè)孵化基地。負(fù)責(zé)人（簽章）：年月日入駐安排孵化場地江門市大學(xué)生創(chuàng)業(yè)孵化基地分基地樓號，場地面積為平方米。孵化時間自年月日起，至年月日止。備注填表說明：1、請勿溢出表格填寫，電子文檔請發(fā)送至以下郵箱：jmdxsjd@126.com，咨詢電話：西區(qū)基地：3507282、3506892潮

4、連基地：3855150、3720082。2、提交申請書時，申請人還須提交本人及所有團(tuán)隊(duì)成員的身份證正反面、學(xué)歷證書和學(xué)位證書的復(fù)印件或掃描件，以及《創(chuàng)業(yè)計(jì)劃書》和相關(guān)資質(zhì)證明材料，其中《創(chuàng)業(yè)計(jì)劃書》內(nèi)容不少于3頁。3、具有國外學(xué)歷學(xué)位的團(tuán)隊(duì)成員還須提交教育部留學(xué)服務(wù)中心出具的《國外學(xué)歷學(xué)位認(rèn)證書》。4、已辦理核名手續(xù)的項(xiàng)目還需提交核名材料。5、已辦理工商登記注冊的項(xiàng)目還需提交工商營業(yè)執(zhí)照（副本）復(fù)印件并加蓋公章。4/4