吞咽障礙綜述 文檔

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1、腦性癱瘓吞咽障礙的診治進(jìn)展何金華綜述張惠佳審校湖南省兒童醫(yī)院康復(fù)中心長沙410007吞咽障礙是腦性癱瘓重要并發(fā)癥之一，多數(shù)患者伴有構(gòu)音障礙和攝食困難，難以實現(xiàn)言語交流。文獻(xiàn)報道各種類型腦癱58~86%患兒合并吞咽障礙[1-3]，Calis等研究發(fā)現(xiàn)嚴(yán)重痙攣型腦癱僅1%沒有吞咽障礙[4].由于吞咽困難易于導(dǎo)致不良預(yù)后，如吸入性肺炎、脫水、胃食道返流、營養(yǎng)不良等各種并發(fā)癥，甚至可造成生命危險，影響腦癱康復(fù)，因此強調(diào)對腦癱患者吞咽困難早期診斷、早期評定、早期治療，顯然是十分必要的。1正常吞咽及吞咽的神經(jīng)生理機制1.1吞咽生

2、理過程1.1.1正常吞咽從功能上可分4個階段:準(zhǔn)備期、口腔期、咽期和食管期。準(zhǔn)備期是咀嚼食物,將食物與唾液充分混合形成適合吞咽的食團(tuán)?？谇黄谑巧囿w依次從前向后把食團(tuán)推送進(jìn)入咽部之前的過程。幾乎同時,軟腭開始抬高,舌后部下降,舌根前移,食團(tuán)進(jìn)入咽部[3]。食團(tuán)在口腔傳遞的時間應(yīng)在1—1.25s[4]。咽期是指食團(tuán)從進(jìn)入口咽部到通過食管上括約肌(UES)進(jìn)入食管的這一階段。這一過程可分解為幾乎同時發(fā)生的幾個順序緊密協(xié)調(diào)的動作:軟腭上提、舌骨上肌群收縮將舌骨前上提、喉上提、聲帶內(nèi)收關(guān)閉、會厭蓋住喉入口、杓狀軟骨內(nèi)向運動關(guān)閉

3、喉前庭,舌、咽縮肌收縮,環(huán)咽肌打開,加上重力使食團(tuán)通過環(huán)咽肌進(jìn)入食道,然后喉、咽結(jié)構(gòu)復(fù)位,重建呼吸道,整個過程需要0.75—1s[4]。因此這一階段必須快速、有效,使呼吸僅有短暫中斷而防止食團(tuán)進(jìn)入氣道的過程。食管期是指食管以蠕動運動把食團(tuán)從UES沿食管向胃部移送的階段,約需8—20s,該期不受吞咽中樞控制,主要由平滑肌和橫紋肌的收縮產(chǎn)生蠕動[4]。1.2吞咽的神經(jīng)生理機制吞咽的神經(jīng)控制包括3個成分:①皮質(zhì)高級中樞,啟動和調(diào)節(jié)自主吞咽;②腦干吞咽中樞反射性協(xié)調(diào)吞咽;③傳入傳出神經(jīng),包括腦神經(jīng)的感覺傳入和運動傳出。1.2

4、.1皮質(zhì)吞咽中樞部位及功能人類皮質(zhì)吞咽中樞有多個腦代表區(qū)。Hamdy等[5]通過功能磁共振成像(fMRI)研究表明吞咽中樞存在于多個腦區(qū),尤其是扣帶前回、中央回皮質(zhì)、島葉前部和運動前區(qū)皮質(zhì)。Martin等[6]發(fā)現(xiàn)健康成人在無意識及自主情況下吞咽運動的皮質(zhì)興奮區(qū)同Hamdy報道部位相同外,自主唾液吞咽中右側(cè)腦島及前扣帶回尾部出現(xiàn)明顯興奮區(qū)。這表明吞咽運動是由一個可變的、相互聯(lián)系的神經(jīng)網(wǎng)絡(luò)控制的。目前吞咽皮質(zhì)中樞主要集中在初級感覺運動區(qū)皮質(zhì)/運動前區(qū)、扣帶前回、島葉和頂枕區(qū),其中最為穩(wěn)定的是初級感覺運動區(qū)皮質(zhì)[7]。皮

5、質(zhì)吞咽中樞的作用是啟動吞咽和控制口咽階段。與皮質(zhì)下中樞共同調(diào)節(jié)延髓吞咽中樞的吞咽模式,通過調(diào)節(jié)延髓吞咽中樞的閾下興奮來調(diào)節(jié)其功能[8]。1.2.2腦干吞咽中樞及功能腦干吞咽中樞也叫中樞模式發(fā)生器,控制和調(diào)節(jié)吞咽反射[9],與吞咽腦皮質(zhì)緊密聯(lián)系。雙側(cè)對稱的延髓吞咽中樞有2個區(qū)域:①孤束核及其周圍網(wǎng)狀結(jié)構(gòu)構(gòu)成背側(cè)區(qū);②疑核及其周圍網(wǎng)狀結(jié)構(gòu)構(gòu)成腹側(cè)區(qū)。雙側(cè)呈交叉性密切聯(lián)系,以確保吞咽過程協(xié)調(diào)完成[10]。延髓吞咽中樞是一個功能性神經(jīng)元群,相互之間有機聯(lián)系,有效刺激可興奮相應(yīng)運動神經(jīng)元自動完成順序發(fā)生、協(xié)調(diào)的抑制和興奮過程[

6、11],支配吞咽肌協(xié)調(diào)性順序運動。背側(cè)區(qū)接受腦神經(jīng)、吞咽皮質(zhì)和皮質(zhì)下的傳入,綜合處理信息后,產(chǎn)生一系列按照特定時間順序排列的興奮傳至吞咽中樞腹側(cè)區(qū)[12],然后再到疑核吞咽運動神經(jīng)元和腦橋吞咽神經(jīng)元(PSN)支配吞咽肌活動。腹側(cè)區(qū)則由疑核附近網(wǎng)狀結(jié)構(gòu)的延髓吞咽神經(jīng)元和疑核的運動神經(jīng)元構(gòu)成。疑核的運動神經(jīng)元控制咽、喉、食管肌活動[10]。1.2.3腦神經(jīng)與吞咽功能迷走神經(jīng)背核支配大多數(shù)軟腭肌、咽肌和環(huán)咽肌,參與軟腭上提、聲帶閉合和會厭反折[13]。下咽部喉上神經(jīng)支配區(qū)感受器接受的壓力刺激[11]可能是誘發(fā)吞咽的關(guān)鍵因素

7、。三叉神經(jīng)運動核支配口群肌。面神經(jīng)核支配唇和表情肌。舌下神經(jīng)核支配頦舌肌、莖突舌骨肌和舌骨舌肌。來自頸上神經(jīng)節(jié)的交感神經(jīng)也參與咽叢支配咽肌和環(huán)咽肌[3]。2吞咽障礙的診斷及檢查2.1病史及問診①了解患兒腦癱的類型；②詢問患兒父母了解患兒飲食情況，如進(jìn)食的種類及數(shù)量，進(jìn)食是否需要幫助及幫助的方式；進(jìn)食速度是否變慢，進(jìn)食是否容易疲勞;吞咽后是否咳嗽及哽咽情況；食物是否停留在口腔內(nèi)、舌根處、喉頭處或胸部。③檢查患兒體重，分析患兒是否有營養(yǎng)不良及脫水等④檢查患兒體格發(fā)育、認(rèn)知能發(fā)育及運動能發(fā)育情況。2.2臨床評估方法:2.2

8、.1洼田飲水試驗:通過觀察所需飲水時間及嗆咳等情況,將吞咽功能分為5級。洼田飲水試驗?zāi)軌驕?zhǔn)確地發(fā)現(xiàn)口腔期的異常問題,但其診斷誤吸的假陽性率偏高,Smith等[5]推薦飲水試驗與脈沖血氧定量法相結(jié)合的床邊評估方法,認(rèn)為二者聯(lián)合檢查的準(zhǔn)確性高達(dá)95%。2.2.2吞咽障礙7級評價法:該評價法是把癥狀和康復(fù)治療的手段相結(jié)合將吞咽障礙分為7級,各級之間界