吞咽障礙綜述+文檔

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1、腦性癱瘓吞咽障礙的診治進展何金華綜述張惠佳審校湖南省兒童醫(yī)院康復(fù)中心長沙410007吞咽障礙是腦性癱瘓重要并發(fā)癥之一，多數(shù)患者伴有構(gòu)音障礙和攝食困難，難以實現(xiàn)言語交流。文獻報道各種類型腦癱58~86%患兒合并吞咽障礙[1-3]，Calis等研究發(fā)現(xiàn)嚴(yán)重痙攣型腦癱僅1%沒有吞咽障礙[4].由于吞咽困難易于導(dǎo)致較多不良預(yù)后，如吸入性肺炎、脫水、胃食道返流、營養(yǎng)不良等各種并發(fā)癥，甚至可造成生命危險，影響腦癱康復(fù)，因此強調(diào)對腦癱患者吞咽困難早期診斷、早期評定、早期治療，顯然是十分必要的。1正常吞咽及吞咽的神經(jīng)生理機制1.1吞咽生理過程：正常吞咽從功能上可分4個階段:準(zhǔn)備期、口腔期、咽期和食管期

2、。準(zhǔn)備期是咀嚼食物,將食物與唾液充分混合形成適合吞咽的食團?？谇黄谑巧囿w依次從前向后把食團推送進入咽部之前的過程。幾乎同時,軟腭開始抬高,舌后部下降,舌根前移,食團進入咽部[5]。食團在口腔傳遞的時間應(yīng)在1—1.25s[6]。咽期是指食團從進入口咽部到通過食管上括約肌(UES)進入食管的這一階段。這一過程可分解為幾乎同時發(fā)生的幾個順序緊密協(xié)調(diào)的動作:軟腭上提、舌骨上肌群收縮將舌骨前上提、喉上提、聲帶內(nèi)收關(guān)閉、會厭蓋住喉入口、杓狀軟骨內(nèi)向運動關(guān)閉喉前庭,舌、咽縮肌收縮,環(huán)咽肌打開,加上重力使食團通過環(huán)咽肌進入食道,然后喉、咽結(jié)構(gòu)復(fù)位,重建呼吸道,整個過程需要0.75—1s[6]。因此這一

3、階段必須快速、有效,使呼吸僅有短暫中斷而防止食團進入氣道的過程。食管期是指食管以蠕動運動把食團從UES沿食管向胃部移送的階段,約需8—20s,該期不受吞咽中樞控制,主要由平滑肌和橫紋肌的收縮產(chǎn)生蠕動[6]。2腦癱吞咽障礙的病理2.1吞咽障礙的定義：吞咽障礙是指由于與吞咽有關(guān)的中樞部位或神經(jīng)損傷使吞咽的一個或多個階段損傷而導(dǎo)致各種癥狀出現(xiàn)的一組臨床綜合征?？煞譃榭谘省⑹彻芡萄收系K兩種類型，腦卒中主要表現(xiàn)為口咽期及食管期吞咽障礙吞咽障礙,患者不能順利完成吞咽過程并保護氣道,因此也稱為轉(zhuǎn)移性吞咽障礙[7]。2.吞咽障礙的臨床表現(xiàn).2.1口階段異常：面肌及舌肌癱瘓、舌感覺喪失可引起唇閉合異常,

4、口腔流涎,影響咀嚼和食團形成,口內(nèi)滯留,口期吞咽延遲或無吞咽;舌不能與硬腭形成封閉腔,食物從口角流出或提前溢入口咽喉而誤吸;舌前2/3運動異常,可導(dǎo)致食團的抬舉、形成和推進困難,舌來回做無效運動,食物滯留于口腔一側(cè)或溢出,而不能送到口腔后部,表現(xiàn)為反復(fù)試圖吞咽動作,咽啟動延遲或困難,或分次吞咽[7]。2.2咽階段異常：咽肌無力可造成該側(cè)食物殘留,咽縮肌不能將食物充分?jǐn)D壓通過咽部導(dǎo)致咽部滯留;舌后部力量減弱使舌將食團推入下咽部的力量大大降低,咽階段延長;咽喉部感覺減退,或咽肌運動紊亂或收縮力減弱,導(dǎo)致食團到達腭咽弓的前部時不能觸發(fā)吞咽稱作吞咽反射延遲或缺乏,吞咽觸發(fā)延遲2s或任何時間的延

5、遲導(dǎo)致誤吸均屬異常[6];喉前向運動減退、環(huán)咽肌功能障礙可造成梨狀窩滯留;喉上抬差或延遲是誤吸的最常見原因。UES順應(yīng)性降低和打開不全導(dǎo)致吞咽后咽部食物滯留和誤吸,患者主訴食物梗在喉部。咽推進力量的減弱導(dǎo)致食團介導(dǎo)擴張UES的力量減弱,或UES放松和咽推進力不協(xié)調(diào)也會出現(xiàn)吞咽障礙[8]。滲透是指食物或液體侵入氣管,但未進入到真聲帶以下的氣管;誤吸是指食物或液體侵入真聲帶以下氣管,是吞咽障礙最重要的并發(fā)癥;沉默性誤吸是指食物或液體侵入真聲帶以下氣管而不出現(xiàn)咳嗽或任何外部體征[6]。2.3食管階段異常：由于食道上段括約肌松弛導(dǎo)致咽期停滯物吸入延遲，食管蠕動無力導(dǎo)致食物在食管哽咽等[9]。3

6、吞咽障礙的診斷及檢查2.1病史及問診①了解患兒腦癱的類型；②詢問患兒父母了解患兒飲食情況，如進食的種類及數(shù)量，進食是否需要幫助及幫助的方式；進食速度是否變慢，進食是否容易疲勞;吞咽后是否咳嗽及哽咽情況；食物是否停留在口腔內(nèi)、舌根處、喉頭處或胸部。③檢查患兒體重，分析患兒是否有營養(yǎng)不良及脫水等④檢查患兒體格發(fā)育、認(rèn)知能發(fā)育及運動能發(fā)育情況。2.2臨床功能檢查評估方法①電視透視檢查吞咽研究[10]，該檢查可以精確定位鋇劑聚集的部位，誤吸是否發(fā)生，誤吸的時間和嚴(yán)重程度，誤吸的機制，呼吸并發(fā)癥的危險程度叭發(fā)現(xiàn)吞咽反應(yīng)延遲或缺乏，咽收縮減弱(預(yù)示高度誤吸危險)等來研究吞咽的口、咽階段的病理生理狀

7、況，并測量一些參數(shù)如食團通過時間，吞咽反射的延遲時間，吞咽時間的延長等，并對安靜誤吸有較高使用價值。因此電視透視檢查是目前公認(rèn)的診斷吞咽困難的金標(biāo)準(zhǔn)。②吞咽放射學(xué)檢查：可以詳細觀察和研究與吞咽有關(guān)的各解剖結(jié)構(gòu)的運動和食物運送的全過程，常用的放射學(xué)檢查方法有2種:視頻X線透視檢查法和射線活動攝影術(shù)，數(shù)字化X線攝影設(shè)備由于能完整記錄鋇劑通過咽部的全過程，因此，運用數(shù)字化X線攝影設(shè)備進行咽部X線動態(tài)造影檢查是診斷吞咽障礙的首選和基本的方法[11]。③