人類輔助生殖技術和人類精子庫

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1、人類輔助生殖技術和人類精子庫變更申請書項目申請單位：主管部門：申請日期：年月日廣東省衛(wèi)生計生委2013年12月填寫說明一、申請機構在填寫申請書之前，應仔細閱讀《人類輔助生殖技術管理辦法》、《人類輔助生殖技術規(guī)范》和《衛(wèi)生部人類輔助生殖技術與人類精子庫校驗實施細則》。二、申請書各項內容，必須實事求是，表達要明確、嚴謹，字跡要清晰易辨。對填寫不符合要求、資料不完備的申請書予以退回，重新填寫申報。經審查，若填寫內容不真實，則取消申請資格。三、本申請書一式2份，復印時請用A4紙，并于左側裝訂成冊。四、本申請書應附如下資料：1、有效期內的《行政許可決定書》的原件（現場提交）；2、醫(yī)療機構變更情況說明；

2、3、變更前和變更后的《醫(yī)療機構執(zhí)業(yè)許可證》復印件；4、如申請僅變更單位門牌號碼，醫(yī)療機構如場地發(fā)生變更，需提供由當地公安部門出具的地址變更證明。5、如申請變更法人代表，需提供法定代表人任職文書或法人證書（如法人為執(zhí)業(yè)醫(yī)師，請?zhí)峁┢渥栽诂F醫(yī)療機構的醫(yī)師執(zhí)業(yè)證書復印件）。申請單位名稱（加蓋公章）類別綜合性醫(yī)院（）婦幼保健院（）專科醫(yī)院（）其它：請注明醫(yī)療機構代碼□□□□□□□□□□□□□□□□□□單位地址郵編聯系電話傳真法人代表聯系電話主要負責人姓名聯系電話原許可項目名稱登記號有效期限自年月日至年月日申請變更日期年月日變更事項及原由(可附相關材料)：所在單位意見單位公章年月日主管衛(wèi)生行政部門意

3、見單位公章年月日