人類輔助生殖技術(shù)和人類精子庫

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1、人類輔助生殖技術(shù)和人類精子庫變更申請書項(xiàng)目申請單位：主管部門：申請日期：年月日廣東省衛(wèi)生計(jì)生委2013年12月填寫說明一、申請機(jī)構(gòu)在填寫申請書之前，應(yīng)仔細(xì)閱讀《人類輔助生殖技術(shù)管理辦法》、《人類輔助生殖技術(shù)規(guī)范》和《衛(wèi)生部人類輔助生殖技術(shù)與人類精子庫校驗(yàn)實(shí)施細(xì)則》。二、申請書各項(xiàng)內(nèi)容，必須實(shí)事求是，表達(dá)要明確、嚴(yán)謹(jǐn)，字跡要清晰易辨。對填寫不符合要求、資料不完備的申請書予以退回，重新填寫申報。經(jīng)審查，若填寫內(nèi)容不真實(shí)，則取消申請資格。三、本申請書一式2份，復(fù)印時請用A4紙，并于左側(cè)裝訂成冊。四、本申請書應(yīng)附如下資

2、料：1、有效期內(nèi)的《行政許可決定書》的原件（現(xiàn)場提交）；2、醫(yī)療機(jī)構(gòu)變更情況說明；3、變更前和變更后的《醫(yī)療機(jī)構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證》復(fù)印件；4、如申請僅變更單位門牌號碼，醫(yī)療機(jī)構(gòu)如場地發(fā)生變更，需提供由當(dāng)?shù)毓膊块T出具的地址變更證明。5、如申請變更法人代表，需提供法定代表人任職文書或法人證書（如法人為執(zhí)業(yè)醫(yī)師，請?zhí)峁┢渥栽诂F(xiàn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的醫(yī)師執(zhí)業(yè)證書復(fù)印件）。申請單位名稱（加蓋公章）類別綜合性醫(yī)院（）婦幼保健院（）?？漆t(yī)院（）其它：請注明醫(yī)療機(jī)構(gòu)代碼□□□□□□□□□□□□□□□□□□單位地址郵編聯(lián)系電話傳真法人代表聯(lián)系

3、電話主要負(fù)責(zé)人姓名聯(lián)系電話原許可項(xiàng)目名稱登記號有效期限自年月日至年月日申請變更日期年月日變更事項(xiàng)及原由(可附相關(guān)材料)：所在單位意見單位公章年月日主管衛(wèi)生行政部門意見單位公章年月日