人類(lèi)輔助生殖技術(shù)規(guī)范》、《人類(lèi)精子庫(kù)基本標(biāo)準(zhǔn) …

《人類(lèi)輔助生殖技術(shù)規(guī)范》、《人類(lèi)精子庫(kù)基本標(biāo)準(zhǔn) …》由會(huì)員上傳分享，免費(fèi)在線(xiàn)閱讀，更多相關(guān)內(nèi)容在行業(yè)資料-天天文庫(kù)。

1、附件2夫精人工授精技術(shù)校驗(yàn)表一、基本情況機(jī)構(gòu)名稱(chēng)：機(jī)構(gòu)性質(zhì)公立醫(yī)院（）部隊(duì)醫(yī)院（）中外合資合作機(jī)構(gòu)（）民營(yíng)醫(yī)院（）機(jī)構(gòu)級(jí)別省級(jí)（）市級(jí)（）綜合醫(yī)院（）專(zhuān)科醫(yī)院（）其他（請(qǐng)說(shuō)明）機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)人技術(shù)負(fù)責(zé)人聯(lián)系方式辦公電話(huà)手機(jī)傳真Email通訊地址郵編※填表說(shuō)明：以上帶括號(hào)（）項(xiàng)目，如符合實(shí)際情況，請(qǐng)?jiān)诶ㄌ?hào)（）內(nèi)打勾√?？啥噙x。填表人：填表時(shí)間：二、人員情況姓名年齡學(xué)歷職稱(chēng)專(zhuān)業(yè)專(zhuān)職/兼職技術(shù)負(fù)責(zé)人實(shí)驗(yàn)室負(fù)責(zé)人其它工作人員三、技術(shù)開(kāi)展情況（一）不育患者基本情況年度類(lèi)別2016年2017年合計(jì)治療總例數(shù)治療周期總數(shù)（周期）年齡范圍及平均年齡（歲）不育年限范圍及平均不育年

2、限原發(fā)不育（例數(shù)，%）繼發(fā)不育（例數(shù)，%）女方因素盆腔及輸卵管因素（例數(shù)，%）子宮內(nèi)膜異位癥（例數(shù)，%）排卵障礙（例數(shù)，%）原因不明（例數(shù)，%）男方因素?zé)o精癥（例數(shù)，%）少弱精癥（例數(shù)，%）嚴(yán)重少弱精癥（例數(shù)，%）畸精癥（例數(shù)，%）原因不明（例數(shù)，%）雙方因素（例數(shù)，%）（二）治療周期、妊娠及出生情況年度類(lèi)別2016年2017年合計(jì)治療周期總數(shù)治療周期取消數(shù)促排卵周期數(shù)（例數(shù)，%）自然周期數(shù)（例數(shù)，%）臨床妊娠數(shù)（例數(shù)，%）單胎妊娠數(shù)（例數(shù)，%）雙胎妊娠數(shù)（例數(shù)，%）三胎妊娠數(shù)（例數(shù)，%）流產(chǎn)數(shù)（例數(shù)，%）活胎出生數(shù)（例數(shù)，%）死胎出生數(shù)（例數(shù)，%）單胎出

3、生數(shù)（例數(shù)，%）雙胎出生數(shù)（例數(shù)，%）三胎出生數(shù)（例數(shù)，%）雙胎及三胎減胎數(shù)（例數(shù)，%）活胎總數(shù)男（例數(shù)，%）女（例數(shù)，%）宮外孕數(shù)（例數(shù)，%）宮內(nèi)外孕數(shù)（例數(shù)，%）出生畸形數(shù)（例數(shù)，%）（三）并發(fā)癥發(fā)生情況年度類(lèi)別2016年2017年合計(jì)中重度卵巢過(guò)度刺激綜合癥（例數(shù)，%）術(shù)后出血＞300ml（例數(shù)，%）術(shù)后盆腔、宮腔感染（例數(shù)，%）其他四、機(jī)構(gòu)及部門(mén)意見(jiàn)機(jī)構(gòu)意見(jiàn)：公章年月日市衛(wèi)生計(jì)生委意見(jiàn)：公章年月日備注：五、附件1、倫理委員會(huì)成員名單2、管理規(guī)章與措施3、從事該技術(shù)人員資質(zhì)與培訓(xùn)情況（復(fù)印件）