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1、雙相波除顫：增強(qiáng)療效降低風(fēng)險作者：MichelR.Gold.醫(yī)學(xué)博士南卡羅萊娜大學(xué)心臟及心血管中心醫(yī)學(xué)主任，心臟學(xué)部門主管論題新技術(shù)能擴(kuò)展治療方案的選擇，但經(jīng)常也會帶來困惑，這時就需要有大量的臨床經(jīng)驗(yàn)及研究的支持以提供更清晰的指南。在將雙相電流引進(jìn)體外除顫時也會出現(xiàn)這一情況。其中一個實(shí)例就是人們誤解>200焦耳的雙相波電擊是有損傷性的。事實(shí)上，損傷的危險取決于波形的峰值電流而不是使用能量的焦耳數(shù)。單相波除顫的心臟損傷從未構(gòu)成人們的主要憂慮，并且大多數(shù)雙相波除顫器的優(yōu)越性表現(xiàn)在同樣能量水平（焦耳設(shè)定值）時，其釋放的電擊比單相波電擊的峰值電流低得多。與傳統(tǒng)的單相波相比
2、，雙相波技術(shù)在改善電擊療效的同時減少電擊誘發(fā)心臟損傷的危險。雖然所有的生產(chǎn)廠家都一定會得到國家與國際的醫(yī)療審批管理機(jī)構(gòu)的批準(zhǔn)，但市售的雙相波除顫器之間在其基礎(chǔ)技術(shù)方面卻有所不同，而且在同樣的能量水平條件下不同的雙相波除顫器的峰值電流也不一樣。理解除顫電擊的構(gòu)成成分及其對心肌的影響，不同種波形的差異以及對心肌損傷的研究，將會增強(qiáng)對此項(xiàng)技術(shù)的信心并改善除顫治療的結(jié)果。挑戰(zhàn)成功的除顫要求有足夠電流的短時電脈沖迅速發(fā)放并通過胸部以終止心律失常。這里指出的挑戰(zhàn)是在發(fā)放足夠強(qiáng)的電流終止纖維性顫動的同時限制電擊誘發(fā)心臟損傷的危險。在心臟驟停時，必須盡快地發(fā)放足夠強(qiáng)度的電擊，因?yàn)?/p>
3、除顫每耽擱1分鐘，生存率便下降7-10%。此外經(jīng)受心臟電復(fù)律的病人經(jīng)?；加谢A(chǔ)心臟病與同時存在的其他疾病，因而有必要精簡除顫搶救步驟，包括鎮(zhèn)靜的持續(xù)時間與電擊的次數(shù)。在過去的40多年中，以單相波進(jìn)行體外除顫一向是有效的，而目前雙相波技術(shù)則在同樣能量水平條件下提供了改善電擊療效同時減少電擊誘發(fā)心臟損傷危險的機(jī)會。2，3除顫電擊傳統(tǒng)上，除顫是根據(jù)“焦耳”即除顫使用的電能量來進(jìn)行論述的。但這是有局限性和誤導(dǎo)性的，因?yàn)槟芰坑袔追N組成成分，每種成分在除顫時起著特殊的作用。1個焦耳包括發(fā)放的電流量，電流流通持續(xù)時間及驅(qū)動電流通過胸部組織的電壓。電流，即電子流，實(shí)際上終止心律失
4、常的本質(zhì)是足夠的電流。能量用焦耳為單位計(jì)量，用于描述除顫器必須做多少功以產(chǎn)生電流脈沖；而對某些除顫器而言，設(shè)定的能量并不表示發(fā)放能量的實(shí)際量4。除顫器顯示的心室除顫或心房電復(fù)律的焦耳數(shù)并不等同于通過心肌的電流量。更重要的是，沒有充分?jǐn)?shù)據(jù)證明能量（焦耳）與電擊誘發(fā)心臟損傷的潛在危險有關(guān)。與危險直接相關(guān)聯(lián)的是電流量的大小。美國心臟協(xié)會（AHA）與歐洲復(fù)蘇協(xié)會（ERC）建議較好方式是用“電流做為除顫基本衡量因素”的方式來衡量是否給病人發(fā)放適宜電擊。單相波除顫的最佳電流劑量似乎在30至40安培；對雙相波除顫的劑量研究正在進(jìn)行中1。由于電流水平在整個電擊期間是變化的，因此必
5、須查看電流流通的最大量以準(zhǔn)確評估損傷的危險。這一電流流通量通常一波形圖闡明，如圖1所示?？v軸顯示電流，以安培(Amps)為單位，橫軸表示持續(xù)時間，以毫秒（msec）為單位。峰值電流是電流水平最高點(diǎn)，因此也是心肌損傷危險機(jī)會最大的一點(diǎn)。波形差異與單相波除顫器相比，多數(shù)雙相波除顫器在相同能量設(shè)定條件下（圖2）發(fā)放電流較小。單相波形與雙相波形相比，峰值電流之間的差別在40%。雖然電流較少，在同樣能量設(shè)定條件下雙相波發(fā)放電擊提供的療效更高2。一種錯誤的觀念認(rèn)為，以固定限制焦耳能量的方案進(jìn)行低能量雙相波除顫能提供有效電擊并減少危險。然而，較低的焦耳設(shè)定并不等于在所有的雙相波
6、除顫儀中都有較低的電流；而且限制能量也不等于限制電擊誘發(fā)的損傷（圖3）4。根據(jù)其電流流量的最高水平即峰值電流對不同的除顫器電擊進(jìn)行比較，能提供更多的有關(guān)信息。據(jù)報告，在150焦耳電擊心臟驟停患者5時，峰值電流范圍為10.2至49.5安培。對應(yīng)用雙相波技術(shù)的一種類型的除顫器的研究表明，1例經(jīng)胸阻抗平均值為75歐姆的典型病人分別在360焦耳雙相波電擊與100焦耳單相波電擊條件下所接受的峰值電流大體相同（圖4）。但并非所有的雙相波除顫器都是如此。一種雙相波除顫器進(jìn)行150焦耳的電擊時比另一種雙相波除顫器進(jìn)行200焦耳電擊時能發(fā)放更大的峰值電流（圖5）。在選擇除顫器與方案
7、時，必須考慮到單相波與雙相波除顫之間以及不同的除顫器之間的這種(峰值電流的)差別。心臟損傷的危險極高的電流水平能損傷“心臟細(xì)胞”6。應(yīng)用單相波的研究報告，有數(shù)據(jù)表明超過400焦耳能量水平對狗造成損傷7。證實(shí)電擊誘發(fā)損傷的動物試驗(yàn)一般應(yīng)用的電擊的電流水平顯著大于任何臨床使用的單相波或雙相波除顫器的治療范圍6。有關(guān)損傷的揭露來自應(yīng)用單相波電擊發(fā)放于經(jīng)胸阻抗較低的小動物的研究，但這在臨床上不能代表對人類的雙相波電擊。對于阻抗低的小動物而言，電流必然導(dǎo)致在其機(jī)體上的相對過量。然而對人類的身材與阻抗范圍而言，這種電流量導(dǎo)致人體損傷的結(jié)論是過于夸大。不幸的是，這一點(diǎn)并不總是被
8、人們認(rèn)識到
