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1、殘疾人基礎(chǔ)信息采集表_______區(qū)_______街道_______社區(qū)（村）采集人______時間______編號______基礎(chǔ)信息基本信息姓名性別出生年月身份證號政治面貌1中共黨員2共青團(tuán)員3民主黨派4群眾5學(xué)生6其他參政議政情況1人大代表2政協(xié)委員3黨代會代表（A全國B省C市D區(qū)縣）婚姻狀況1未婚2初婚有配偶3再婚有配偶4離婚5喪偶6其他文化程度1未上學(xué)2小學(xué)3初中4高中5中專6大專7大學(xué)本科8研究生9博士在讀情況□是□否本人特長1音樂2樂器3舞蹈4書法5美術(shù)6文學(xué)7寫作8英語9體育10法律11攝影
2、12烹飪13編織14家電維修15棋類16計算機(jī)17插花18種植養(yǎng)殖19服裝制作20其他殘疾人專用車1機(jī)動三輪車2電瓶車3手搖輪椅車專用車車牌號專用車車證號殘疾人專職委員簽訂勞動合同（□是□否）待遇元/月社工（□是□否）殘疾信息持證狀況□是□否殘疾類別1視力2聽力3言語4肢體5智力6精神7多重8其它證件申請類型1新申請2換領(lǐng)申請（A.毀損B.等級變化C.統(tǒng)一換發(fā)D其他）3補(bǔ)辦申請致殘時間申領(lǐng)時間審核日期領(lǐng)證日期評定醫(yī)院未持證原因1未領(lǐng)證2未評定3未定性4評定未通過監(jiān)護(hù)人情況姓名與殘疾人關(guān)系1配偶2子女3孫子女
3、4父母5祖父母6兄弟7姐妹8其他出生年月身份證號家庭住址區(qū)街道村（居）委會__________________郵政編碼住宅電話移動電話經(jīng)濟(jì)狀況家庭情況稱謂姓名出生日期文化程度是否殘疾工作單位電話收入情況元/月元/月元/月元/月1、一戶多殘□2人□3人□3人以上2、老養(yǎng)殘□是□否3、孤殘□是□否家庭總收入元/月家庭總支出元/月住房建筑面積平方米住房來源1自購2租賃3借用4拆遷過渡5經(jīng)濟(jì)適用房6廉租房7其他目前獲取信息渠道1網(wǎng)絡(luò)2電視3電腦4收音機(jī)5電話6書籍7報紙8其他需求5康復(fù)服務(wù)康復(fù)項目1、手術(shù)治療2、康
4、復(fù)訓(xùn)練3、輔具適配4、6歲以下殘疾兒童康復(fù)5、其他6、無已實施康復(fù)項目（填寫數(shù)字）正在實施項目需求項目康復(fù)服務(wù)與需求康復(fù)方式手術(shù)名稱確診時間部位手術(shù)時間及醫(yī)院效果(1好2中3差)經(jīng)費來源（1免費2自費3公費4其他）需求是/否手術(shù)治療白內(nèi)障復(fù)明左右雙人工晶體植入左右雙耳蝸植入左右雙肢體矯治左右雙其他康復(fù)訓(xùn)練項目受訓(xùn)機(jī)構(gòu)起止時間措施效果經(jīng)費來源需求聾兒語訓(xùn)1助聽器2耳蝸腦癱智殘兒童康復(fù)訓(xùn)練盲人定向行走精神病康復(fù)診斷機(jī)構(gòu)類型治療方式治療機(jī)構(gòu)經(jīng)費來源需求1住院2服藥輔具適配殘疾類別已用輔具品種需求(填寫數(shù)字)經(jīng)費來
5、源（1免費2自費3公費4其他）視力1助視器2盲杖3盲人書寫用具4盲人報時用具聽力語言1助聽器2耳蝸3語言訓(xùn)練器具4會話交流用具智力1認(rèn)知圖片2認(rèn)知玩具3啟智用具肢體1生活自理器具2輔助坐、臥、翻身、站立器具3拐杖及助行器具4防褥瘡墊5集尿器具6坐便器具7閱讀書寫器具8操作電腦輔助器具9其他裝配假肢時間部位裝配矯形器時間部位輪椅、手搖三輪車等代步工具時間其他其他服務(wù)服務(wù)項目已接受的服務(wù)項目種類擬申請服務(wù)種類(填寫數(shù)字)經(jīng)費來源（1免費2自費3公費4其他）心理服務(wù)1心理咨詢2心理治療3家庭成員心理支持4其他知識
6、普及1培訓(xùn)殘疾人2培訓(xùn)親友3家長學(xué)校4普及讀物5知識講座6其他轉(zhuǎn)介服務(wù)1轉(zhuǎn)診2咨詢3文化教育4職業(yè)培訓(xùn)5勞動就業(yè)6生活保障7家庭無障礙改造58參與社會生活9其他其他服務(wù)1購買2租借3咨詢4信息5志愿者服務(wù)教育培訓(xùn)學(xué)歷教育１特殊教育2普通學(xué)校隨班就讀3電大殘疾人遠(yuǎn)程教育4其它___________需求學(xué)習(xí)簡歷在何學(xué)校學(xué)習(xí)起止時間所學(xué)專業(yè)學(xué)歷畢業(yè)情況領(lǐng)取助學(xué)金時間(高中、大專、本科以上學(xué)生段)助學(xué)金(元／次)職業(yè)培訓(xùn)1保健按摩（1醫(yī)士2醫(yī)師3主治4副高5正高）2計算機(jī)（低中高）3服裝制作４美容美發(fā)5維修6種植養(yǎng)
7、殖7編織8烹飪9插花10其他___________需求職業(yè)培訓(xùn)情況起止時間培訓(xùn)內(nèi)容培訓(xùn)機(jī)構(gòu)名稱結(jié)業(yè)狀況經(jīng)費經(jīng)費出處省以上省市區(qū)技術(shù)等級證書名稱專業(yè)技術(shù)職稱時間等級編號職業(yè)技術(shù)資格參加職業(yè)技能競賽□是□否競賽級別1國際2全國3省4市5其他參賽項目獲獎名次獲獎證書參賽時間需補(bǔ)助或減免教育培訓(xùn)費用□是□否1獎學(xué)金2助學(xué)金3減免學(xué)雜費4減免寄宿費5減免培訓(xùn)費6其他勞動就業(yè)就業(yè)狀況1在職2無業(yè)3待業(yè)4失業(yè)5下崗6離退7其它5就失業(yè)情況就失業(yè)情況職業(yè)分類1國家機(jī)關(guān)、黨群組織、企業(yè)、事業(yè)單位人員2專業(yè)技術(shù)人員、室內(nèi)裝飾設(shè)
8、計師、企業(yè)人力資源管理人員3辦事人員4商業(yè)、服務(wù)業(yè)人員5農(nóng)、林、牧、漁、水利業(yè)生產(chǎn)人員6生產(chǎn)、運輸設(shè)備操作人員及有關(guān)人員7軍人8個體9靈活就業(yè)10其他就業(yè)類別1集中就業(yè)2按比例就業(yè)3個體就業(yè)4公益崗位就業(yè)5機(jī)關(guān)事業(yè)單位就業(yè)就業(yè)經(jīng)歷工作單位起止時間是否簽訂勞動合同月薪保險情況已接受就業(yè)服務(wù)1求職登記2職業(yè)指導(dǎo)3就業(yè)推薦4技能培訓(xùn)5再就業(yè)培訓(xùn)6創(chuàng)業(yè)扶持就業(yè)、失業(yè)登記證發(fā)證單位發(fā)證時間證件編號就業(yè)需求就業(yè)安置與扶持1求
