船員基礎(chǔ)信息采集表

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1、附件2（正面）船員基礎(chǔ)信息采集表證件類型身份證證件號碼*電子照片已提交□未提交□姓名*姓名拼音*性別護照類型護照號碼有效期出生日期*年月日出生地*國籍*民族注冊機構(gòu)住址航海類教育畢(結(jié))業(yè)院校畢(結(jié))業(yè)時間專業(yè)學歷學位畢(結(jié))業(yè)證書號非航海類教育畢(結(jié))業(yè)院校畢(結(jié))業(yè)時間專業(yè)學歷學位畢(結(jié))業(yè)證書號通信地址*聯(lián)系電話*座機郵編*手機*電子郵箱指紋1左食指（）指紋2右食指（）備注：說明：1、表內(nèi)加*項為必填項；2、電子照片按采集標準提供，身份證照片現(xiàn)場由采集儀自動從身份證獲??；3、指紋在現(xiàn)場采集時錄入。（反面）船

2、員基礎(chǔ)信息采集申明為支持海事管理機構(gòu)建立準確、唯一、權(quán)威的船員基礎(chǔ)數(shù)據(jù)庫，本人承諾提交證書真實、完整；同時為更好地履行國際公約對于指紋信息的要求，我同意海事管理機構(gòu)對我的指紋信息予以采集，且該指紋信息僅僅運用于海事監(jiān)管工作，未經(jīng)本人同意，不得用于其它用途。申明人持證清單證書名稱關(guān)鍵信息項證書內(nèi)容服務簿注冊類別□國際海船□國內(nèi)海船□內(nèi)河船舶注冊機構(gòu)　　　　　　　　海事局適任證書類別□甲類、□乙類、□丙類、□丁類、□等級職務簽發(fā)日期截止日期海員證簽發(fā)日期證書有效期專培證書培訓項目簽發(fā)日期□專業(yè)證書印刷號：日期：□基本

3、安全印刷號：日期：□精通艇筏印刷號：日期：□高級消防印刷號：日期：□精通急救印刷號：日期：□船上醫(yī)護印刷號：日期：□雷達模擬器印刷號：日期：□雷達標繪儀印刷號：日期：□保安員印刷號：日期：特培證書培訓項目簽發(fā)日期□特殊證書印刷號：日期：□油安印刷號：日期：□油操印刷號：日期：申明人（簽字）：年月日