日常護(hù)理評估工具123

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1、格拉斯哥(GCS)昏迷評分標(biāo)準(zhǔn)睜眼反應(yīng)(E)評分語言反應(yīng)(V)評分運(yùn)動反應(yīng)(M)評分自動睜眼4回答正確5正確執(zhí)行指令6呼喚睜眼3對答混亂4對刺激定位5刺痛睜眼2答非所問3逃避刺激4無反應(yīng)1含糊不清的聲音2刺痛屈曲(去皮層強(qiáng)直)3無反應(yīng)1刺痛伸展(去大腦強(qiáng)直)2無反應(yīng)1GCS=E+V+M,總分為15分13~14分為輕度意識障礙9~12分為中度意識障礙3~8分為重度意識障礙(參考：楊麗麗，陳小杭．急重癥護(hù)理學(xué)．人民衛(wèi)生出版社，2009：269)-1-昏迷程度分級程　度疼痛刺激反應(yīng)無意識自發(fā)動作腱反射瞳孔對光反射生命體征淺昏迷有反應(yīng)可有存在存在無變化中度昏

2、迷重刺激可有很少減弱或消失遲鈍輕度變化深昏迷無反應(yīng)無消失消失明顯變化肌力分級標(biāo)準(zhǔn)(6級法)分　級項　　　目0級完全癱瘓1級只能見到肌肉收縮,但不足以引起肢體的運(yùn)動2級肢體只能沿床面伸屈水平運(yùn)動,不能克服重力抬離床面3級肢體能抬離床面,但不能抵抗施加的阻力作用4級肢體能抵抗阻力,但力量比正常弱5級正常（參考：楊麗麗，陳小杭．急重癥護(hù)理學(xué)．人民衛(wèi)生出版社，2009：270）-2-肌張力評定分級分　級肌　張　力標(biāo)　　　準(zhǔn)0軟癱被活動肢體無反應(yīng)1低張力被活動肢體反應(yīng)減弱2正常被活動肢體反應(yīng)正常3輕、中度增高被活動肢體有阻力反應(yīng)4重度增高被活動肢體有持續(xù)性阻力

3、反應(yīng)（參考：孟新科．急危重評分——評價、預(yù)測、處理．人民衛(wèi)生出版社，2008：217）-3-9BD真空采血管操作指南（蝶翼針）采血次序采血項目頭管顏色采血量檢測項目添加劑黃頭管3.5ml生化檢驗、免疫檢驗等（分離膠，促凝劑）藍(lán)頭管2.7ml凝血、DIC全套等（3.2%枸椽酸鈉抗凝）紫頭管2.0ml血常規(guī)、血型、瘧原蟲等（EDTA-K2抗凝）綠頭管6ml血粘度、血找脂肪滴、細(xì)胞免疫等（肝素鋰抗凝）綠頭管4ml血氨等（肝素鋰抗凝）黑頭管2.4ml血沉(緩沖枸椽酸鈉抗凝)-4-監(jiān)測血壓（BP）與中心靜脈壓（CVP）的意義BPCVP血容量與心功能處　理↓↓血

4、容量嚴(yán)重不足快速擴(kuò)容↓↑心功能不全或血容量相對過多心血管藥、利尿藥↓正常心功能不全或血容量相對不足補(bǔ)液試驗后用藥正?！萘肯鄬Σ蛔氵m當(dāng)擴(kuò)容正常↑容量血管過度收縮血管藥注：↓表示降低；↑表示增高CVP正常值：5~12cmH20補(bǔ)液試驗：取等滲鹽水250ml,于5~10分鐘內(nèi)經(jīng)靜脈注入。如血壓升高而中心靜脈壓不變，提示血容量不足；如血壓不變而中心靜脈壓升高3~5cmH2O,則提示心功能不全。（參考：吳階平，裘法祖．黃家駟外科學(xué)（第五版）．人民衛(wèi)生出版社，1992：171）-5-補(bǔ)液公式計算種類（L）公式補(bǔ)等滲鹽水量補(bǔ)液量(L)=×體重（kg）×0.02

5、生理鹽水補(bǔ)液量(L)=正常血鈉濃度(142mmol/L)×體重減輕量(kg)/每升生理鹽水NaCL含量（154mmol/L）補(bǔ)液量（L）=體重（kg）×0.2×（正常血鈉濃度-實際血鈉濃度）/每升生理鹽水NaCL含量(154mmol/L)補(bǔ)低滲鹽水量（鈉鹽量）補(bǔ)鈉量(mmol)=(正常血鈉濃度(mmol/l)-實際血鈉濃度(mmol/l)×體重(kg)×0.6(女性為0.5)補(bǔ)高滲鹽水量補(bǔ)液量(ml)=(血鈉測得值(mmol/l)-血鈉正常值(mmol/l)×體重(kg)×4每日補(bǔ)水量(ml)　=　體重（kg）×K×（實際血清鈉-142）+1500（

6、K系數(shù)男4，女3，嬰兒5）9（參考：吳在德，吳肇漢．外科學(xué)（第七版）．人民衛(wèi)生出版社，2008：14~17．）-6-燒傷面積估算(新九分法)部位占體表面積%占兒童體表%頭頸發(fā)部399+（12-年齡）面部3頸部3雙上肢雙上臂79292雙前臂6雙手5軀干軀干前139393軀干后13會陰1雙下肢雙臀5*95+195+1-（12-年齡）雙下腿21雙小腿13雙足7**成年女性的臀部和雙足部各占6%（參考：吳在德，吳肇漢.外科學(xué)（第七版）.人民衛(wèi)生出版社,2008:179.）-7-燒傷深度(四度五分法)分度燒傷深度局部表現(xiàn)預(yù)后I度傷及表皮皮溫高、紅腫，疼痛和燒灼

7、感3-5痊愈淺II傷及真皮淺層皮溫高、紅腫，劇痛，水泡大、創(chuàng)底紅潤、潮、濕2周痊愈深I(lǐng)I傷及真皮深層皮溫低、感覺遲鈍，水泡小、平，創(chuàng)底微濕或紅白相間，腫脹明顯3-4周好轉(zhuǎn)，留瘢痕III度傷及皮膚全層、皮下脂肪皮溫低、感覺消失，創(chuàng)底蒼白或焦痂形成，樹枝狀栓塞血管愈合緩慢，需植皮，瘢痕、畸形IV度傷及肌肉、骨骼、臟器皮溫低、疼痛消失、焦痂形成，干癟，樹枝狀栓塞血管愈合緩慢，需截肢（指）或皮瓣修復(fù)（參考：吳在德.外科學(xué)(第七版).人民衛(wèi)生出版社,2008:179-181.）-8-II度、III度燒傷補(bǔ)液量第一個24小時內(nèi)成人兒童嬰兒第二個24小時內(nèi)每1%面

8、積、公斤體重補(bǔ)液量（為額外丟失）（ml）1.5-2.02.02.0第一個24小時的1/2晶體液：膠體液中、重