常用護(hù)理評(píng)估工具.ppt

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1、常用護(hù)理評(píng)估工具量表駱曉敏護(hù)理評(píng)估護(hù)理評(píng)估是指護(hù)士通過自己的感官和借助機(jī)械、物理手段或輔助工具和傳統(tǒng)的生物醫(yī)學(xué)檢查方法，心理測(cè)量等技術(shù)對(duì)病人進(jìn)行細(xì)致觀察與交流以及系統(tǒng)檢查，找出機(jī)體正常或異常征象，以及心理、社會(huì)、家庭、文化環(huán)境精神等整體狀況的一種護(hù)理評(píng)估方法.評(píng)估工具工具，漢語詞語，原指工作時(shí)所需用的器具，后引申為為達(dá)到、完成或促進(jìn)某一事物的手段。它的好處可以是機(jī)械性（有形的），也可以是智能性的（無形的）。大部分工具都是簡(jiǎn)單機(jī)械。護(hù)理評(píng)估工具有形的：血壓表、體溫計(jì)、監(jiān)護(hù)儀、叩診錘等護(hù)理人員的感官（視、觸、扣、聽

2、、嗅）等無形的：各類評(píng)估量表---危重病人的NEWS、格拉斯哥昏迷評(píng)分(GCS）、壓瘡評(píng)分、疼痛評(píng)分、生活自理能力評(píng)分、跌倒墜床風(fēng)險(xiǎn)評(píng)分、管道滑脫等評(píng)估量表無形的：量表是一種測(cè)量工具，它試圖確定主觀的、有時(shí)是抽象的概念的定量化測(cè)量的程序，對(duì)事物的特性變量可以用不同的規(guī)則分配數(shù)字，因此形成了不同測(cè)量水平的測(cè)量量表，又稱為測(cè)量尺度。量表設(shè)計(jì)就是設(shè)計(jì)被訪問者的主觀特性的度量標(biāo)準(zhǔn)。Braden壓瘡風(fēng)險(xiǎn)因素評(píng)估量表Braden壓瘡風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估：Braden量表是由美國(guó)的Braden博士于1987年制訂，由美國(guó)健康保健政策機(jī)構(gòu)

3、（AHCPR）歐洲壓瘡專家組（EPUAP）推薦使用的一種預(yù)測(cè)壓瘡（PU）危險(xiǎn)的工具，已被譯成日語、漢語、荷蘭語、法語、德語等多種語言，廣泛應(yīng)用于世界各個(gè)國(guó)家醫(yī)療機(jī)構(gòu)。是被認(rèn)為較理想的壓瘡危險(xiǎn)因素評(píng)估表（PURAS）。Braden壓瘡風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估量表項(xiàng)目1分2分3分4分感覺完全受限非常受限輕度受限未受損潮濕持續(xù)潮濕潮濕有時(shí)潮濕很少潮濕活動(dòng)力限制臥床可以坐椅子偶爾步行經(jīng)常行走移動(dòng)力完全不能移動(dòng)嚴(yán)重受限輕度受限未受限營(yíng)養(yǎng)非常差可能不足充足非常好摩擦力和剪切力有問題有潛在問題無明顯問題------【結(jié)果判斷】該表總分23分

4、，分?jǐn)?shù)越低，發(fā)生壓瘡的風(fēng)險(xiǎn)越高。總分≤12分，為壓瘡發(fā)生高度危險(xiǎn)；13～14分為中度危險(xiǎn)；15～16分為輕度危險(xiǎn)；年齡≥70歲者分值提升為15～17分為輕度危險(xiǎn)。Braden量表的適用人群臥床病人、截癱患者。大小便失禁患者、營(yíng)養(yǎng)不良患者坐輪椅患者，手術(shù)患者病重、病?；颊摺⒁庾R(shí)不清患者長(zhǎng)期臥床的消瘦患者填表說明1、所有患者入院評(píng)估時(shí)必須檢查皮膚，入院2小時(shí)內(nèi)由責(zé)任護(hù)士使用Braden評(píng)分表進(jìn)行初次評(píng)分，如分值≤16分即使用此表。2、測(cè)評(píng)頻次：分值在15~16分者，每周評(píng)分1次；分值在13~14分者，每3天評(píng)分1次

5、；分值≤12分及已有壓瘡發(fā)生者，每日評(píng)分1次；病情變化迅速的病人，及時(shí)調(diào)整評(píng)分頻次。壓瘡危險(xiǎn)患者預(yù)防措施建議預(yù)防措施輕度危險(xiǎn)15~16中度危險(xiǎn)13~14高度危險(xiǎn)≤已有壓瘡防壓瘡標(biāo)識(shí)需要需要需要需要翻身頻度1111全身和局部減壓裝置酌情需要需要需要Braden每周3每日每日告知患者或家屬告知告知告知并簽名告知并簽名上報(bào)報(bào)告護(hù)士長(zhǎng)報(bào)告護(hù)士長(zhǎng)和主治醫(yī)生報(bào)告?zhèn)谧o(hù)理組報(bào)告?zhèn)谧o(hù)理組和護(hù)理部舉例1.感知：淺昏迷，疼痛有反應(yīng)，只能呻吟，煩躁—3分2.潮濕：留置導(dǎo)尿管，但有時(shí)出汗—3分3.活動(dòng)能力：活動(dòng)受限：臥床—1分4.移

6、動(dòng)能力：淺昏迷，不能自主更換體位—1分5.營(yíng)養(yǎng)攝入：胃腸減壓，禁食，營(yíng)養(yǎng)攝入很差—1分摩擦力和剪切力：幫助患者改變體位時(shí)會(huì)增加摩擦力，剪切力，有潛在摩擦力和剪切力—2分墜床風(fēng)險(xiǎn)因素評(píng)估量表墜床墜床是指從床上掉落到地上，是老年人常見的安全問題，與環(huán)境、疾病、藥物等因素有關(guān)。評(píng)估內(nèi)容1、認(rèn)知行為受損如意識(shí)混亂、意識(shí)恍惚、煩躁不安、焦慮等；2、不穩(wěn)定的步態(tài)或不平衡的坐姿；3、有傷害自己或他人的可能；4、對(duì)治療護(hù)理干預(yù)措施構(gòu)成威脅，有拔出管道如鼻導(dǎo)管、吸氧管、輸液管等的可能；5、或者是否使用了引起頭暈、體位性低血壓的藥

7、物；6、患者有無肢體的運(yùn)動(dòng)、感覺障礙；7、患者是否年齡過大、生活不能自理等。墜床危險(xiǎn)因素評(píng)估表A年齡□70歲以上，90歲以下2B既往史□發(fā)生過跌倒□失神、痙攣、昏迷□發(fā)生過墜床2C身體功能障礙□視力障礙□聽力障礙□麻痹□感覺障礙□肌力低下□骨、關(guān)節(jié)異?！跆剡M(jìn)步行□其他3D精神功能障礙□意識(shí)混亂□判斷意識(shí)障礙□癡呆□抑郁狀態(tài)□夢(mèng)游狀態(tài)□行動(dòng)不穩(wěn)□判斷力、理解力、注意力低下□其他4E活動(dòng)狀態(tài)□使用輪椅、手杖、步行器□附屬品：點(diǎn)滴類、胃管、心電導(dǎo)聯(lián)線□移動(dòng)時(shí)陪護(hù)□姿勢(shì)異?！跖P床不起□其他3F藥劑□麻醉藥□鎮(zhèn)靜藥□鎮(zhèn)痛

8、藥□降血糖藥□降壓、利尿藥□緩瀉藥□抗血小板凝聚藥□抗癌藥□含以上藥物多劑并用□其他各1G排泄□尿頻□便秘□起夜□大小便失禁□入衛(wèi)生間障礙□入衛(wèi)生間時(shí)間長(zhǎng)□其他各1評(píng)估方法A-E有一項(xiàng)符合一項(xiàng)，符合者即得分；F-G每符合一項(xiàng)得一分。評(píng)價(jià)結(jié)果、評(píng)分頻率0-7分——有發(fā)生墜床的可能-每周1次8-16分——容易發(fā)生跌倒墜床—每周2次17以上——分經(jīng)常會(huì)發(fā)生墜床—每日1次注意事項(xiàng)1、高危性墜床