新護(hù)理評(píng)估工具-1_圖文

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1、目錄一、MORSE跌倒評(píng)分量表2二、壓瘡BRADEN評(píng)分量表3三、日常生活能力評(píng)定量表(ADL)4四、住院患者營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)篩查NRS2002評(píng)估表5五、疼痛評(píng)定量表71.數(shù)字疼痛評(píng)分法(NRS)72.Wong-Baker面部表情量表法7六、深靜脈血栓形成風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估表81.內(nèi)科住院患者靜脈血栓栓塞癥風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估表82.外科住院患者靜脈血栓栓塞癥風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估表93.深靜脈血栓(DVT)Autar評(píng)分表10七、INS靜脈炎分級(jí)11八、心功能分級(jí)(NYHA)12九、心絞痛分級(jí)(CCS)13十、水腫分級(jí)方法14十一、洼田飲水試驗(yàn)15十二、痰液分級(jí)評(píng)估16十三、肌力評(píng)估17十四、格拉斯哥昏迷評(píng)分(GC

2、S)18十五、改良早期預(yù)警評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)(MEWS)19十六、RIKER鎮(zhèn)靜和躁動(dòng)評(píng)分(SAS)20十七、RASS鎮(zhèn)靜程度評(píng)分表21十八、失禁性皮炎評(píng)估量表221.失禁相關(guān)性皮炎風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估量表222.IAD嚴(yán)重程度分類工具22十九、惡心嘔吐的毒性分級(jí)(NCI-CTC)23二十、睡眠障礙評(píng)定量表(SDRS)25二十一、綜合性醫(yī)院焦慮抑郁量表(HAD)27二十二、糖尿病足WAGNER分級(jí)法2931一、Morse跌倒評(píng)分量表評(píng)估內(nèi)容(分值)1、跌倒史(無0分,有25分)2、其他診斷(無0分,有15分)3、助行器(無/臥床休息/護(hù)士協(xié)助0分,拐杖/助行器15分,器具/扶著墻或其他物品行走30

3、分4、靜脈注射療法(無0分,有20分)5、步態(tài)(正常/臥床休息/輪椅0分,虛弱10分,受損20分)6、精神狀態(tài)(清醒0分,判斷受限15分)跌倒巡查頻率和內(nèi)容頻率:MFS評(píng)分0~24分,每日巡查1次;評(píng)分25~50分,每8小時(shí)巡查1次;評(píng)分≥51分,每2小時(shí)巡查1次內(nèi)容:1.病房?jī)?nèi)有充足的光線2.地板干凈、不潮濕3.有高危跌倒患者的標(biāo)識(shí)4.危險(xiǎn)環(huán)境有警示標(biāo)識(shí)5.有潛在危險(xiǎn)的障礙物要移開6.呼叫器放放于患者易取位置,床頭柜位置合理7.臥床休息時(shí),拉起床欄,患者勿依靠床欄8.夜間有家屬陪護(hù)時(shí),確認(rèn)陪護(hù)床位置擺放正確9.以上床欄的患者欲下床必須先放下床欄,切勿跨越床欄10.確認(rèn)患者的

4、床欄及床頭、床尾板上未懸掛衣物、毛巾等物品11.床、輪椅、便器等確保處于固定狀態(tài),升降床處于最低位置12.如果行走不便請(qǐng)使用輔助工具,如拐杖、助步器、輪椅等,以防跌倒13.請(qǐng)穿防滑的鞋子,避免穿大小不合適的鞋及長(zhǎng)短不合適的褲子14.當(dāng)感到頭暈,確保其在床上休息,如下床應(yīng)先坐穩(wěn)于床沿,再有人攙扶下床15.當(dāng)患者意識(shí)障礙時(shí),安排專人陪護(hù)(親友、專職陪護(hù)等人員),必要時(shí)使用合適的身體約束16.當(dāng)服用安眠藥后,建議臥床休息,如下床應(yīng)先坐穩(wěn)于床沿,再有人攙扶下床17.當(dāng)服用降壓、利尿等藥物后緩慢改變體位(做到3個(gè)30秒);臥位轉(zhuǎn)為立位時(shí)先安靜30秒再坐起,坐30秒無頭暈不適再站起,站起

5、停30秒再走18.當(dāng)尿頻、尿急、腹瀉等情況時(shí),床旁備有坐便器19.告知患者若發(fā)現(xiàn)地面潮濕有水漬,請(qǐng)告訴工作人員,并避免在有水漬的地方行走,以免跌倒20.對(duì)患者及目前陪護(hù)的家屬進(jìn)行“預(yù)防跌倒”的相關(guān)健康宣教注:Morsefallassessmentscale(MFS)由美國(guó)賓西法尼亞大學(xué)JaniceMorse教授于1989年研制并在醫(yī)院推廣使用。31二、壓瘡Braden評(píng)分量表評(píng)價(jià)內(nèi)容1分2分3分4分1、感知能力完全受限非常受限輕微受限無損害2、潮濕度持續(xù)潮濕非常潮濕偶爾潮濕罕見潮濕3、活動(dòng)能力臥床坐椅子偶爾步行經(jīng)常步行4、移動(dòng)能力完全不能移動(dòng)非常受限輕微受限不受限5、營(yíng)養(yǎng)攝取

6、能力非常差可能不足充足良好6、摩擦力和剪切力存在問題潛在問題不存在問題注:該量表由美國(guó)的Braden和Bergstrom兩位博士于1987年制定。風(fēng)險(xiǎn)判斷:總分<12分壓瘡發(fā)生高危;12~14分壓瘡發(fā)生中危;15~16分壓瘡發(fā)生輕危注:1、新入院或轉(zhuǎn)入的危重患者,入科即評(píng)估,有記錄。2、評(píng)分低于16分預(yù)測(cè)有壓瘡發(fā)生的危險(xiǎn),每周評(píng)估,有記錄。3、病情變化者及時(shí)評(píng)估,有記錄。預(yù)防壓瘡的指導(dǎo)原則:1、使用Braden預(yù)測(cè)壓瘡危險(xiǎn)計(jì)分表,確定危險(xiǎn)因素,采取充分預(yù)防措施2、有效的整體皮膚護(hù)理,提高皮膚耐受力,預(yù)防損傷(1)有壓瘡風(fēng)險(xiǎn)病人每天常規(guī)檢查皮膚(2)避免頻繁熱水擦洗和使用有刺激

7、性的洗液,保持皮膚自然屏障,避免皮膚過于干燥(3)防止或減少大小便失禁對(duì)周圍皮膚的浸漬(4)可通過保護(hù)敷料和襯墊降低壓力和摩擦力引起的損傷(5)避免拿捏按摩骨隆突部位(6)對(duì)于缺乏營(yíng)養(yǎng)的個(gè)體,采取適當(dāng)?shù)臓I(yíng)養(yǎng)支持31三、日常生活能力評(píng)定量表(ADL)序號(hào)項(xiàng)目完全獨(dú)立需部分幫助需極大幫助完全依賴1進(jìn)食1050-2洗澡50--3修飾50--4穿衣1050-5控制大便1050-6控制小便1050-7如廁1050-8床椅轉(zhuǎn)移1510509平地行走15105010上下樓梯1050-Barthel指數(shù)總分:分級(jí):分級(jí)

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