慢性阻塞性肺病機(jī)械通氣患者腸內(nèi)管飼營養(yǎng)的護(hù)理進(jìn)展.doc

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1、慢性阻塞性肺病機(jī)械通氣患者腸內(nèi)管飼營養(yǎng)的護(hù)理進(jìn)展【關(guān)鍵詞】慢性阻塞性肺?。还茱暊I養(yǎng)；護(hù)理慢性阻塞性肺?。╟hronicobstructivepulmonarydisease，COPD）的患者常常因呼吸困難，呼吸肌做功增加而發(fā)生營養(yǎng)不良，在急性加重期并發(fā)呼吸衰竭，行機(jī)械通氣治療時，其基礎(chǔ)耗能可較正常人高50%以上［1］。而營養(yǎng)支持對改善COPD機(jī)械通氣患者的營養(yǎng)狀況，提高撤機(jī)成功率有著積極的作用［2］。腸內(nèi)營養(yǎng)（enteralnutrition，EN）分口服和腸內(nèi)管飼（enteraltubefeeding，ETF）兩種途徑。本文就COPD患者在機(jī)械通氣過程中的腸內(nèi)管飼營養(yǎng)護(hù)理進(jìn)展綜述如下。1CO

2、PD機(jī)械通氣患者行EN的重要性COPD患者存在的主要問題是肺部感染和呼吸衰竭，急性加重期往往需要建立人工氣道行機(jī)械通氣治療?；颊唠m不能經(jīng)口進(jìn)食，但胃腸道功能基本是正常的。只要胃腸道解剖與功能允許，并能安全使用，應(yīng)積極采用腸內(nèi)營養(yǎng)支持的原則已成為共識［34］。對于COPD患者來說，營養(yǎng)支持已成為獨(dú)立于其他措施以外的重要治療措施。EN作為生理營養(yǎng)途徑能明顯改善患者營養(yǎng)狀況及肺功能［5］。多項研究表明，EN無論在營養(yǎng)支持效果、費(fèi)用及安全性和可行性上都要明顯優(yōu)于腸外營養(yǎng)，而且有助于保護(hù)胃腸道及其它重要器官的功能［68］。因此，COPD機(jī)械通氣患者的營養(yǎng)支持治療是必不可少的，EN是其營養(yǎng)支持的首選方

3、法。2管飼營養(yǎng)的護(hù)理ETF通常選用鼻胃管、鼻十二指腸管及螺旋胃管。硅膠鼻胃管因其穩(wěn)定性、相容性較好，成本低，多為首選。其管徑相對較粗，有多個側(cè)孔，不易打折，易于鼻飼較稀的半流質(zhì)，必要時有利于胃腸減壓引流的通暢，但也增加了患者鼻咽部的不適感和感染機(jī)率，適用于短期進(jìn)行腸內(nèi)營養(yǎng)的患者［9］。鼻十二指腸營養(yǎng)管具有耐胃酸腐蝕，放置時間長的優(yōu)點(diǎn)，管徑細(xì)，能減輕病人的不適感，適于長期鼻飼患者。同時因其有導(dǎo)絲，在昏迷病人置管時更具安全性，成功率高。螺旋胃管較多使用于腸道功能正常而胃功能受損的病人，因其能自行下降到空腸，能有效減少返流的發(fā)生。COPD患者應(yīng)根據(jù)病情、機(jī)械通氣的時間長短、鼻飼液的品種及經(jīng)濟(jì)情況選擇

4、合適的鼻飼管。目前判斷胃管位置的常規(guī)方法有3種：抽吸胃液觀察，試注空氣聽診氣過水聲，胃管末端放入水中觀察有無氣泡溢出。4國內(nèi)外文獻(xiàn)報道認(rèn)為抽吸胃內(nèi)容物觀察性狀并且測胃內(nèi)容物pH值（胃液pH值為0～4.0）作為判斷標(biāo)準(zhǔn)更加可靠。pH值小于5.0，一般不需要X線確定胃管位置，但是在使用胃酸抑制藥導(dǎo)致胃液pH值不能確定時，可以考慮X線輔助判斷［10］。每次鼻飼前均應(yīng)檢查鼻胃管的位置，有無脫出或盤曲。如遇到抽吸困難可改變患者體位，也可以將胃管送進(jìn)去一些再回抽。鼻胃管應(yīng)妥善固定，防止脫出。通常用膠布固定于患者鼻翼兩側(cè)。但COPD患者往往出汗多，鼻面部油脂分泌旺盛，可使膠布失去固定作用。因此可以采用系繩固

5、定胃管于正確位置后，過兩側(cè)耳廓上方繞頭一圈固定。經(jīng)臨床應(yīng)用觀察，采用膠布加系繩雙重固定的方法，效果良好。應(yīng)經(jīng)常巡視，檢查固定效果及刻度位置，同時在耳廓上緣墊小紗布防止皮膚壓傷。3管飼營養(yǎng)方案的選擇COPD患者的膳食原則是碳水化合物60%～70%，蛋白質(zhì)15%～20%，脂肪15%～25%［11］。目前COPD機(jī)械通氣患者多采用NUTRICIA公司生產(chǎn)的“能全力”作為營養(yǎng)液?！澳苋Α笔悄壳皣鴥?nèi)使用的腸內(nèi)營養(yǎng)制劑中唯一含有纖維素即用型液體制劑，含有7大營養(yǎng)物質(zhì)，可直接使用，每1000g含纖維素15g，能有效防止腹瀉。COPD患者胃腸道功能基本正常，可采用自制的營養(yǎng)液或勻漿飲食（如魚湯、蛋羹等）補(bǔ)充

6、營養(yǎng)，既符合生理習(xí)慣，同時降低病人住院費(fèi)用。在臨床實(shí)踐中，“能全力”及勻漿飲食搭配給予，該方法是切實(shí)可行的。免疫營養(yǎng)是在傳統(tǒng)腸內(nèi)營養(yǎng)基礎(chǔ)上加入具有免疫調(diào)節(jié)作用的營養(yǎng)素，通過提高機(jī)體細(xì)胞免疫功能，促進(jìn)短半衰期蛋白質(zhì)合成，調(diào)節(jié)局部及全身細(xì)胞因子的產(chǎn)生，維護(hù)腸道黏膜結(jié)構(gòu)及功能的完整。已被認(rèn)可的重要營養(yǎng)素有谷氨酰胺、精氨酸和ω3脂肪酸，其藥理作用機(jī)制為下調(diào)炎癥反應(yīng)和炎癥介質(zhì)的產(chǎn)生，使排斥活性降低并減少多器官功能障礙綜合征(multipleorgandysfunctionsyndrome，MODS)的發(fā)生；改善腸道屏障功能，減輕導(dǎo)致MODS的細(xì)菌負(fù)荷；通過改變細(xì)胞內(nèi)信號轉(zhuǎn)導(dǎo)機(jī)制而發(fā)揮藥理學(xué)作用，可與細(xì)

7、胞內(nèi)信號調(diào)節(jié)劑相互作用。COPD患者由于感染、營養(yǎng)不良等諸多因素，多合并有免疫功能障礙，采用加有免疫營養(yǎng)素配方的腸內(nèi)營養(yǎng)制劑更有利于機(jī)體的恢復(fù)。目前臨床上對機(jī)械通氣患者進(jìn)行ETF時有泵注、重力滴注、注食器/注射器灌注3種方法。泵注法其速度和時間能得到有效的控制，能有效的減少胃管堵塞和返流的發(fā)生［1112］。重力滴注因其不易控制滴速，易堵塞已很少使用。灌注法適用于藥物和自制勻漿飲食的投給，但是有易