慢性阻塞性肺病機(jī)械通氣患者腸內(nèi)管飼營養(yǎng)的護(hù)理進(jìn)展論文

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1、慢性阻塞性肺病機(jī)械通氣患者腸內(nèi)管飼營養(yǎng)的護(hù)理進(jìn)展論文【關(guān)鍵詞】慢性阻塞性肺??；管飼營養(yǎng)；護(hù)理慢性阻塞性肺?。╟hronicobstructivepulmonarydisease，COPD）的患者常常因呼吸困難，呼吸肌做功增加而發(fā)生營養(yǎng)不良，在急性加重期并發(fā)呼吸衰竭，行機(jī)械通氣治療時(shí)，其基礎(chǔ)耗能可較正常人高50%以上［1］。而營養(yǎng)支持對改善COPD機(jī)械通氣患者的營養(yǎng)狀況，提高撤機(jī)成功率有著積極的作用［2］。腸內(nèi)營養(yǎng)（enteralnutrition，EN）分口服和腸內(nèi)管飼（enteraltubefeeding

2、.freelultipleorgandysfunctionsyndrome，MODS)的發(fā)生；改善腸道屏障功能，減輕導(dǎo)致MODS的細(xì)菌負(fù)荷；通過改變細(xì)胞內(nèi)信號轉(zhuǎn)導(dǎo)機(jī)制而發(fā)揮藥理學(xué)作用，可與細(xì)胞內(nèi)信號調(diào)節(jié)劑相互作用。COPD患者由于感染、營養(yǎng)不良等諸多因素，多合并有免疫功能障礙，采用加有免疫營養(yǎng)素配方的腸內(nèi)營養(yǎng)制劑更有利于機(jī)體的恢復(fù)。目前臨床上對機(jī)械通氣患者進(jìn)行ETF時(shí)有泵注、重力滴注、注食器/注射器灌注3種方法。泵注法其速度和時(shí)間能得到有效的控制，能有效的減少胃管堵塞和返流的發(fā)生［1112］。重力滴注因其

3、不易控制滴速，易堵塞已很少使用。灌注法適用于藥物和自制勻漿飲食的投給，但是有易污染、增加護(hù)理工作量等缺點(diǎn)。針對COPD機(jī)械通氣患者，可采用泵注“能全力”及注射器灌注自制營養(yǎng)液/勻漿飲食相結(jié)合的方法，方便可行，減低成本。經(jīng)鼻胃管鼻飼方案有分次投給、間歇輸注及持續(xù)輸注3種。持續(xù)輸注在減少返流、腹瀉、胃潴留等并發(fā)癥方面優(yōu)于間歇輸注［13］。但持續(xù)輸注會(huì)導(dǎo)致胃液PH值增高而有利于細(xì)菌的繁殖，應(yīng)盡早轉(zhuǎn)為間歇輸注。有資料顯示，24h禁食8h，ICU肺炎的發(fā)生率由54%下降至12%［11］。對于機(jī)械通氣行腸內(nèi)營養(yǎng)的患者，

4、應(yīng)避免24h不間斷的持續(xù)輸注。COPD機(jī)械通氣患者胃腸道功能完好，應(yīng)盡早開始鼻飼。進(jìn)入ICU行機(jī)械通氣的患者24h內(nèi)開始腸內(nèi)營養(yǎng)可減少敗血癥的發(fā)生，縮短ICU住院時(shí)間［7］。有研究認(rèn)為，COPD患者機(jī)械通氣12～14h內(nèi)即可行腸內(nèi)營養(yǎng)［4］。4鼻飼過程中的安全評估與管理COPD患者常因CO2潴留而導(dǎo)致煩躁和精神障礙。在行機(jī)械通氣時(shí)，精神癥狀往往加重，加之ICU環(huán)境陌生，氣管插管導(dǎo)致的嚴(yán)重不適等使意外拔管的發(fā)生率顯著增加。因此對于COPD機(jī)械通氣患者應(yīng)做好適當(dāng)?shù)募s束和保護(hù)，翻身操作時(shí)應(yīng)注意輕、巧、穩(wěn)，防止的意

5、外拔管及脫管。COPD機(jī)械通氣患者存在不同程度的缺氧，胃排空延遲，在每次輸注開始及持續(xù)輸注過程中應(yīng)回抽胃液，每4～6h一次。若殘留量大于100mL，需要胃腸減壓，延長輸注時(shí)間。也有報(bào)道認(rèn)為潴留量小于100mL，可增加速度，約20mL/h；潴留量小于200mL（誤吸率20%～26%），可維持原速度；潴留量大于200mL（誤吸率25%～40%），應(yīng)暫停輸注，給予胃腸動(dòng)力藥［14］。胃管給藥前后均需沖洗胃管。給予高滲藥物、碾碎的片劑、鉀劑、鐵劑、硫糖鋁等時(shí)容易導(dǎo)致管腔堵塞，一般主張每隔4～6h用30～50mL溫開

6、水沖管一次。但也有報(bào)道指出持續(xù)喂養(yǎng)時(shí)，只需在喂養(yǎng)結(jié)束時(shí)用溫開水沖管即可［6］。COPD患者給予自制勻漿膳食時(shí)應(yīng)給予過濾，避免喂養(yǎng)管管腔堵塞。5常見并發(fā)癥的觀察與護(hù)理腹瀉是EN最常見的并發(fā)癥之一，在ICU病房可高達(dá)60%［9］。一般與液體高滲、輸注過快、溫度過低等因素有關(guān)。COPD機(jī)械通氣患者機(jī)體抵抗力差，低蛋白血癥及抗生素的應(yīng)用更易導(dǎo)致腹瀉［15］。另外，營養(yǎng)液的污染也是造成腹瀉的相關(guān)因素［11］，應(yīng)引起注意。為防止、減少腹瀉的發(fā)生，應(yīng)選擇持續(xù)泵注法，控制速度及溫度（37℃左右）。嚴(yán)格無菌操作，減少操作過程

7、中的污染。一旦發(fā)生腹瀉應(yīng)找出原因，針對原因采取相應(yīng)的措施。嚴(yán)重腹瀉應(yīng)暫停鼻飼，做好基礎(chǔ)護(hù)理，如肛周皮膚護(hù)理、觀察大便情況、留取大便標(biāo)本等。返流與誤吸是EN最嚴(yán)重的并發(fā)癥。COPD機(jī)械通氣患者病情重，胃排空延遲，人工吸痰時(shí)腹壓增加，患者意識障礙等均為危險(xiǎn)因素［15］。氣囊充氣不足、漏氣也應(yīng)引起重視。誤吸可能不表現(xiàn)明顯的嘔吐和嗆咳，而慢慢發(fā)展為肺炎。為盡可能的減少誤吸，COPD機(jī)械通氣患者應(yīng)取半臥位，最好達(dá)到30°～45°臥位，并在腸內(nèi)營養(yǎng)后半小時(shí)保持半臥位。翻身拍背時(shí)動(dòng)作不可過于劇烈，吸痰時(shí)應(yīng)輕、快、穩(wěn)，鼻飼

8、開始前充分吸痰，每4～6h檢查一次胃潴留情況及氣囊充氣情況。一旦發(fā)生誤吸，應(yīng)立即停止鼻飼，患者取右側(cè)臥位，頭部放低，充分吸盡氣道及口腔的返流物，防止進(jìn)一步返流。COPD機(jī)械通氣患者機(jī)體處于應(yīng)激高代謝狀態(tài)，易發(fā)生高血糖且不易控制，營養(yǎng)液滴注過快也可導(dǎo)致血糖升高。嚴(yán)格控制血糖，可明顯改善患者預(yù)后，使患者機(jī)械通氣時(shí)間、ICU監(jiān)護(hù)時(shí)間明顯縮短，MODS發(fā)生率及病死率明顯下降［15］。必要時(shí)可微泵注射胰島素，控制血糖在正常