肺動脈栓塞的診斷

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1、2015版肺動脈栓塞指南解讀Pulmonaryembolismguildline黃石市愛康醫(yī)院呼吸內(nèi)科滿寧病史患者，女性，78歲主訴因咳嗽胸悶喘促2月入院。現(xiàn)病史：2月前因受涼后出現(xiàn)咳嗽，咳少許白色粘痰，伴胸悶喘氣不適，活動后可加重，有納差乏力癥狀，無發(fā)熱、咳膿痰及胸痛，無腹脹及惡心嘔吐癥狀，在金山店鐵礦醫(yī)院住院治療（頭孢他啶+左氧）6天，咳嗽癥狀減輕，胸悶喘促癥狀進行性加重。既往史既往從未住院，否認(rèn)高血壓、冠心病史；一周前在金山店醫(yī)院疑診2型糖尿?。环裾J(rèn)藥物、食物過敏史；生育史、月經(jīng)史、家族史無特殊異常；體格檢查T:36.7°C，R：23次/分，P：110次

2、/分，BP100/50mmHg，體胖，神清，全身淺表淋巴結(jié)未觸及腫大，推入病房，頸軟，口唇無紫紺，右側(cè)胸廓飽滿，頸靜脈充盈，雙肺呼吸音低，右肺第8肋以下叩診濁音，兩肺未聞及明顯干濕性羅音，HR110次/分，律齊，無雜音；腹軟，肝脾肋下未觸及，腹水征陰性，雙下肢重度浮腫。入院前輔助檢查2016-7-5金山店鐵礦胸片示右上肺膨脹不全，兩下肺散在感染，雙側(cè)胸腔積液。2016-7-14血常規(guī):WBC9.86x10^6/L,LYM%17.1%，Neu%74.6%。心電圖示竇性心動過速，房室傳導(dǎo)I°，肢體導(dǎo)聯(lián)低電壓。入院后輔助檢查（一）血常規(guī)：白細胞10.80*10^9/

3、L↑，紅細胞5.75*10^12/L，中性粒細胞百分比76.5%↑，中性粒細胞絕對值8.26*10^9/L↑。血沉3mm/h。糖化血紅蛋白11.2%肝功能:總蛋白55.7g/L↓，白蛋白29.3g/L,谷丙轉(zhuǎn)氨酶54.6U/L↑，空腹血糖：8.70mmol/L.,三餐后2小時血糖正常。血脂：總膽固醇3.10mmol/L，甘油三酯1.06mmol/L，高密度脂蛋白1.13mmol/L結(jié)核抗體（－）。血氣分析示PH7.500↑，氧分壓118.0mmHg↑，二氧化碳分壓38.0mmHg，實際碳酸氫鹽29.6mmol/L↑，標(biāo)準(zhǔn)碳酸氫鹽29.7mmol/L↑，堿剩余6

4、.4↑，總二氧化碳30.8mmol/L↑，氧飽和度99.00%↑入院后輔助檢查（二）入院后輔助檢查（三）比重有核細胞數(shù)李凡他淋巴細胞中性粒單核細胞間皮細胞7月14日1.0180.5*10^9陰性30%10%30%30%7月15日1.0191.4*10^9陽性32%49%8%8%胸水常規(guī)入院后輔助檢查（四）7.15CTA7.15CTA治療與病情變化入院后考慮右肺動脈栓塞（中危），診斷明確。給予持續(xù)低流量吸氧(33%),低分子肝素鈉5000iu(患者體重65kg)q12h抗凝治療，莫西沙星、頭孢他啶抗感染、胸腔穿刺抽水、利尿治療，患者胸悶氣促癥狀改善不明顯；第3天

5、患者出現(xiàn)右上胸痛明顯，脈搏112次/分，血壓120/60mmhg，呼吸26次/分，SPO2波動在88-95%。床邊心電圖提示竇性心動過速，T波低平。查D-2聚體554.48ng/ml，仍考慮肺栓塞所致，給予重疊華法林聯(lián)合抗凝應(yīng)用，調(diào)整INR后改華法林為利伐沙班。治療后患者胸悶氣促癥狀明顯改善，生命征平穩(wěn)，患者好轉(zhuǎn)出院，目前密切隨訪中。基本概念肺栓塞(Pulmonaryembolism，PE)：內(nèi)源性或外源性栓子阻塞肺動脈引起肺循環(huán)障礙的臨床和病理生理綜合征，包括肺血栓栓塞癥、脂肪栓塞綜合征、羊水栓塞、空氣栓塞、腫瘤栓塞等。肺血栓栓塞癥（PulmonaryThr

6、ombo-embolism，PTE）:指來自靜脈系統(tǒng)或右心的血栓阻塞肺動脈或其分支所致疾病，以肺循環(huán)和呼吸功能障礙為主要臨床表現(xiàn)和病理生理特征，占PE的絕大多數(shù)PTE為PE的最常見類型，占PE中的絕大多數(shù)，通常所稱PE即指PTE?；靖拍罘喂Ｋ溃╬ulmonaryinfarction,PI）：是指肺栓塞發(fā)生后引起肺組織出血或壞死。肺栓塞后發(fā)生肺梗死者不到7%。肺栓塞肺組織不易發(fā)生壞死，其原因是肺組織有四重血液供應(yīng)：肺動脈、支氣管動脈、肺循環(huán)和支氣管血管之間交通、肺泡氧彌散。肺梗死常發(fā)生于外周小肺動脈阻塞;中心肺動脈阻塞一般不引起肺梗死。既往有心肺疾病者易發(fā)生肺

7、梗死。VTE的易患因素高危因素（OR＞10）中危因素（OR2-9）下肢骨折膝關(guān)節(jié)關(guān)節(jié)鏡手術(shù)3個月內(nèi)因心力衰竭、心房顫動或心房撲動入院自身免疫性疾病髖關(guān)節(jié)或膝關(guān)節(jié)置換術(shù)輸血嚴(yán)重創(chuàng)傷中心靜脈置管3月內(nèi)發(fā)生心肌梗死化療既往VTE充血性心力衰竭或呼吸衰竭脊髓損傷促紅細胞生成素劑低危因素（OR＜2）激素替代治療（按配方而定）臥床休息＞3天體外受精糖尿病感染（特別是呼吸系統(tǒng)、泌尿系統(tǒng)感染或HIV感染）高血壓炎癥性腸道疾病長時間坐位（例如：長時間的汽車或飛機旅行）癌癥（高危轉(zhuǎn)移性疾?。┠挲g增長口服避孕藥腹腔鏡手術(shù)（例如：腹腔鏡下膽囊切除術(shù)）卒中癱瘓肥胖產(chǎn)后妊娠淺靜脈血栓靜脈

8、曲張血栓形成傾向肺栓塞的病理生理急性P