工程建設(shè)項(xiàng)目招標(biāo)代理機(jī)構(gòu)入庫(kù)申請(qǐng)表

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1、工程建設(shè)項(xiàng)目招標(biāo)代理機(jī)構(gòu)入庫(kù)申請(qǐng)表代理機(jī)構(gòu)名稱：（公章）辦公地址：法定代表人：電話：駐遵辦公地址：駐遵負(fù)責(zé)人員：駐遵座機(jī)電話：手機(jī)：填報(bào)日期：年月日填表須知一、本表一律用計(jì)算機(jī)打印（須同時(shí)提供電子文檔），不得涂改。二、本表用于工程招標(biāo)代理機(jī)構(gòu)入庫(kù)申請(qǐng)。三、申請(qǐng)人要如實(shí)逐項(xiàng)填報(bào)有關(guān)情況，如有弄虛作假者將清理出名錄庫(kù)，列入遵義市招標(biāo)代理機(jī)構(gòu)黑名單，并在遵義市公共資源綜合交易網(wǎng)上公告，同時(shí)兩年內(nèi)不得再次申請(qǐng)入庫(kù)。四、本表填列數(shù)據(jù)均用阿拉伯?dāng)?shù)字，除萬(wàn)元、%保留一位小數(shù)外，其余均為整數(shù)。審查意見表企業(yè)名稱單位地址企業(yè)法人座機(jī)電話手機(jī)駐遵地址駐遵負(fù)責(zé)人座機(jī)電話手機(jī)審查內(nèi)容（此表以下內(nèi)容由市行業(yè)主管部

2、門審查填寫）是否滿足要求收取原件或復(fù)印件份數(shù)綜合指標(biāo)1、營(yíng)業(yè)執(zhí)照是□否□復(fù)印件1份□2、資格證書是□否□復(fù)印件1份□3、法定代表人證明或法定代表人授權(quán)委托書、身份證是□否□復(fù)印件1份□4、入黔備案是□否□復(fù)印件1份□人員指標(biāo)1、遵義市招標(biāo)代理分支機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)人是□否□復(fù)印件1份□2、造價(jià)人員資格條件是□否□復(fù)印件1份□3、其他人員資格條件是□否□復(fù)印件1份□人員配置總體情況是□否□復(fù)印件1份□業(yè)績(jī)指標(biāo)近兩年內(nèi)招標(biāo)代理委托合同及業(yè)績(jī)證明是□否□復(fù)印件1份□辦公條件辦公室面積、辦公設(shè)施彩色打印照片是□否□原件1份□購(gòu)房或租賃合同是□否□原件1份□管理制度是□否□原件1份□誠(chéng)信守法分支機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)人未

3、因招標(biāo)代理違法被追究刑事責(zé)任是□否□未因招標(biāo)代理違法違規(guī)行為被我市有關(guān)部門行政處罰和限制、禁止承接政府投資工程代理業(yè)務(wù)。是□否□本年度未被我市記錄不良行為已達(dá)到不合格條件是□否□行業(yè)行政主管部門審查審查意見：審查負(fù)責(zé)人簽字（單位蓋章）：年月日特別提醒：附件材料中所有證明材料（復(fù)印件）的排放順序同本表。機(jī)構(gòu)法定代表人聲明本人鄭重聲明：本單位此次填報(bào)的《工程招標(biāo)代理機(jī)構(gòu)資格申請(qǐng)表》及附件材料的全部數(shù)據(jù)、內(nèi)容是真實(shí)的，同時(shí)企業(yè)也不存在《工程建設(shè)項(xiàng)目招標(biāo)代理機(jī)構(gòu)資格認(rèn)定辦法》中第二十五條規(guī)定的行為，我在此所做的聲明也是真實(shí)有效的。我知道虛假的聲明與材料是嚴(yán)重的違法行為，此次申請(qǐng)?zhí)峁┑牟牧先缬刑摷?/p>

4、，本單位愿接受遵義市公管辦及其他有關(guān)行業(yè)主管部門依法給予的處罰。法定代表人簽名（蓋公章）：年月日工程招標(biāo)代理機(jī)構(gòu)基本情況機(jī)構(gòu)名稱××××××××××××聯(lián)系電話×××××經(jīng)濟(jì)性質(zhì)××××成立時(shí)間××年××月營(yíng)業(yè)執(zhí)照注冊(cè)號(hào)×××××××××××××現(xiàn)等級(jí)及取得時(shí)間注冊(cè)資金××××萬(wàn)元詳細(xì)地址××?。ㄗ灾螀^(qū)、直轄市）××地區(qū)（市、州、盟）××縣（區(qū)、市、旗）××街（路、道、巷、鄉(xiāng)、鎮(zhèn)）××號(hào)（村）郵編×××××××法定代表人××是否本單位專職人員是否學(xué)歷××電話×××××××駐遵負(fù)責(zé)人××是否本單位專職人員是否職稱和執(zhí)業(yè)注冊(cè)資格××從事招標(biāo)代理年限××年遵義分支機(jī)構(gòu)總?cè)恕痢寥藬?shù)，具有中級(jí)以上

5、職稱專職人員××人，其中具有2年代理資格以上的人數(shù)××人；工程建設(shè)類執(zhí)業(yè)注冊(cè)資格人員××人，其中具有注冊(cè)造價(jià)工程師執(zhí)業(yè)資格人員××人。營(yíng)業(yè)范圍主營(yíng)：×××××××××（以營(yíng)業(yè)執(zhí)照為準(zhǔn)）兼營(yíng)：×××××××××（以營(yíng)業(yè)執(zhí)照為準(zhǔn)）資金及經(jīng)營(yíng)情況資產(chǎn)總額：××萬(wàn)元資本金：××萬(wàn)元流動(dòng)資金：××萬(wàn)元所有者權(quán)益：××萬(wàn)元法人資本金：××萬(wàn)元所得稅：××萬(wàn)元負(fù)債總額：××萬(wàn)元個(gè)人資本金：××萬(wàn)元凈利潤(rùn)：××萬(wàn)元資產(chǎn)負(fù)債率：××％營(yíng)業(yè)盈余：××萬(wàn)元資本收益率：××％現(xiàn)資質(zhì)等級(jí)證書編號(hào)近三年內(nèi)代理經(jīng)營(yíng)情況及遵義地區(qū)業(yè)務(wù)開展情況駐遵分支機(jī)構(gòu)簡(jiǎn)歷×××××××××××××××××××××××××××××××

6、××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××附辦公室、辦公設(shè)施及管理制度照片如下：近三年內(nèi)承擔(dān)過的主要工程招標(biāo)代理項(xiàng)目序號(hào)工程名稱委托單位招標(biāo)代理內(nèi)容及代理起始日期招標(biāo)代理工程中標(biāo)金額（萬(wàn)元）中標(biāo)通知書編號(hào)及發(fā)出時(shí)間委托單位聯(lián)系人和電話評(píng)價(jià)意見1××××××××××××××年××月××日×××

7、×××××××××××2××××××××××××××年××月××日××××××××××××××3××××××××××××××年××月××日××××××××××××××4××××××××××××××年××月××日××××××××××××××5××××××××××××××年××月××日××××××××××××××6××××××××××××××年××月××日××××××××××××××7××××××××××××××年××月××日×××××