年細(xì)菌性痢疾暴發(fā)疫情個(gè)案調(diào)查表

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1、附表1年細(xì)菌性痢疾暴發(fā)疫情個(gè)案調(diào)查表地區(qū)國(guó)標(biāo)編碼□□□□□□□口1.一般情況1」姓名,若為14歲以下兒童，家長(zhǎng)姓名1.2性別⑴男⑵女口1.3年齡（歲、月）□口1.4職業(yè)口口⑴幼托兒童⑵散居兒童⑶學(xué)生⑷教師⑸保育員⑹餐飲食品人員⑺公共場(chǎng)所服務(wù)員⑻商務(wù)人員⑼醫(yī)務(wù)人員（10）工人（H）民工（12）農(nóng)民（⑶牧民（14）漁（船）民（15）海員及長(zhǎng)途駕駛員（16）公務(wù)人員及職員（17）離退人員（18）家政、家務(wù)及待業(yè)（19）不詳（20）其他1.5文化程度口⑴學(xué)齡前兒童⑵文盲⑶小學(xué)⑷初中⑸高中⑹大學(xué)及以上⑺不詳1.6現(xiàn)住址戶口地1.7工作（學(xué)習(xí)）單位1.8聯(lián)系人聯(lián)系電話（辦）

2、（宅）（手機(jī)）2.發(fā)病情況2.1發(fā)病日期2.2發(fā)病地點(diǎn)年月日時(shí)□□□□□□□□2.3首診時(shí)間年月日時(shí)□□□□□□□口2.4首診單位2.5診斷醫(yī)院2.6報(bào)告時(shí)間年月日時(shí)□□□□□□□口2.7住院時(shí)間年月日時(shí)□□□□□□□口2.8出院時(shí)間年月日時(shí)□□□□□□□口3?臨床資料3.1臨床癥狀3.1.1腹瀉⑴有（2）無(wú)口每天最多腹瀉次數(shù)□口3.1.2糞便性狀⑴水樣⑵粘液血便⑶膿血便⑷其他口3.1.3里急后重：⑴有⑵無(wú)□3.1.4惡心⑴有⑵無(wú)3.1.5嘔吐⑴有⑵無(wú)3.1.6發(fā)熱⑴有⑵無(wú)最高體溫°C3.1.7嗜睡：⑴有⑵無(wú)3.1.8昏迷：⑴有⑵無(wú)3.1.9抽風(fēng)：⑴有⑵無(wú)3.1

3、.10其他癥狀：3.2診斷依據(jù)321診斷依據(jù)⑴臨床⑵病原學(xué)⑶臨床+病原學(xué)3.2.2檢驗(yàn)結(jié)果日期鏡檢培養(yǎng)紅細(xì)胞白細(xì)胞志賀氏福氏鮑氏宋內(nèi)氏323病人轉(zhuǎn)歸⑴痊愈⑵帶菌⑶死亡口4.流行病學(xué)調(diào)查（病前1周內(nèi)）4」接觸過(guò)同樣病人⑴有⑵無(wú)月日時(shí)□□□□□□□□□4.1.1接觸時(shí)間年4.1.2接觸地點(diǎn)4.1.3接觸方式4」31同吃⑴有⑵無(wú)□4」.3.2同住⑴有⑵無(wú)□4.1.3.3同玩⑴有⑵無(wú)□4」.3.4同工作⑴有⑵無(wú)□4」.3.5護(hù)理⑴有⑵無(wú)□4」.3.6其他⑴有⑵無(wú)□4.2飲食情況4.2.1飲生水⑴有⑵無(wú)□421」水源類型⑴井水⑵河水⑶塘水⑷自來(lái)水⑸其他□4.2.2吃生冷食

4、品⑴有⑵無(wú)□4.2.2.1生冷食品名稱購(gòu)買地點(diǎn)4.2.3熟食冷吃⑴有⑵無(wú)□4.2.3.1熟食品名稱購(gòu)買地點(diǎn)424其他可疑食品名稱購(gòu)買地點(diǎn)425在外就餐史⑴有⑵無(wú)□425」就餐地點(diǎn)⑴排檔⑵個(gè)體餐館⑶賓館餐廳⑷其他口就餐地點(diǎn)名稱□□□4.2.6同餐者⑴有⑵無(wú)口4.2.6.1同餐人數(shù)4.263同餐者發(fā)?。孩庞孝茻o(wú)口同餐發(fā)病人數(shù)：427飯前洗手：⑴洗⑵不洗口4.2.8便后洗手：⑴洗⑵不洗口431小兒喂養(yǎng)方式：⑴母乳喂養(yǎng)⑵人工喂養(yǎng)⑶混合喂養(yǎng)口4.3.2母親衛(wèi)生習(xí)慣：⑴良好⑵一般⑶不好口5.控制措施5」病人隔離⑴是⑵否口5.2隔離地點(diǎn)⑴住院⑵家庭⑶其他口5.3家庭隔離期間的

5、消毒與治療5.3.1病人的飲食用具⑴分開(kāi)⑵未分口5.3.2飲食用具消毒方法⑴煮沸⑵清洗⑶消毒液名稱□5.3.3排泄物⑴未處理⑵處理處理方法□5.3.4治療情況⑴連續(xù)服藥⑵間歇服藥⑶未服口5.4患病期間暫時(shí)調(diào)離工作崗位⑴是⑵否口5.5密切接觸者登記：姓名性別年齡與患者關(guān)系接觸方式發(fā)病日期6.小結(jié)調(diào)查者單位：調(diào)查者：審查者：調(diào)查日期：填表說(shuō)明：病例編碼第一、二位填年號(hào)，后四位填流水號(hào)。監(jiān)測(cè)地區(qū)：?。ㄗ灾螀^(qū)、直轄市）市（區(qū)、縣）鄉(xiāng)（鎮(zhèn)）國(guó)家監(jiān)測(cè)點(diǎn)：是，否姓名性別年齡家庭住址臨床癥狀發(fā)熱（°C）糞便性狀糞便鏡檢臨床診斷發(fā)病日期釆樣日期病原分離及血清型鑒定結(jié)果備注ABCD

6、未檢出注：①糞便性狀：1.鮮血樣便2.血便相混3.膿血便4.黑便5.粘液便6.米汨水樣便7.水樣便&稀便②臨床癥狀（可多選）：1腹瀉、2腹痛、3左下腹部壓痛4嘔吐5里急后重6腦水腫表現(xiàn)，如煩燥不安、驚厥7有感染性休克癥，如而色蒼白、四肢厥冷、脈細(xì)速8突然高熱③發(fā)熱體溫填寫病稈中最高一次體溫④糞便鏡檢參考國(guó)家診斷標(biāo)準(zhǔn)，填寫陰性或陽(yáng)性附表3年月細(xì)菌性痢疾病原分離結(jié)果報(bào)表監(jiān)測(cè)地區(qū)：省（自治區(qū)、直轄市）市（區(qū)、縣）—鄉(xiāng)（鎮(zhèn)）國(guó)家監(jiān)測(cè)點(diǎn)：是，否監(jiān)測(cè)盧釆樣數(shù)痢疾疑似病例病原分離及血清型鑒定結(jié)果痢疾臨床診斷病例（糞便鏡檢陽(yáng)性）其他腹瀉病例（糞便鏡檢陰性）ABCD實(shí)驗(yàn)室確診病例

7、未檢出實(shí)驗(yàn)室確診病例未檢出填表單位：填表日期:監(jiān)測(cè)地區(qū)：?。ㄗ灾螀^(qū)、直轄市）市（區(qū)、縣）鄉(xiāng)（鎮(zhèn)）國(guó)家監(jiān)測(cè)點(diǎn)：是，否標(biāo)本編號(hào)患者姓名剛果紅平板菌落顏色SS平板菌落形態(tài)HE平板菌落形態(tài)生化試驗(yàn)四種多價(jià)群多價(jià)血清學(xué)分型分型結(jié)果檢測(cè)日期備注KIAMIUK/A產(chǎn)氣I12S動(dòng)力靛基質(zhì)丿求素痢疾志賀菌福氏志賀菌鮑氏志賀菌宋內(nèi)志賀菌型抗原群抗原3、467檢測(cè)單位：檢測(cè)者：填表單位：填表日期：監(jiān)測(cè)地區(qū)：?。ㄗ灾螀^(qū)、直轄市）市（區(qū)、縣）鄉(xiāng)（鎮(zhèn)）菌株號(hào)樣品名稱血清型菌株分離日期藥敏試驗(yàn)日期果結(jié)敏藥耐藥數(shù)中介數(shù)敏感數(shù)IPMA忙ANCFTXCT■■TPTBTRFAMZSN抑菌環(huán)結(jié)果抑菌環(huán)

8、結(jié)果抑菌環(huán)結(jié)果抑菌環(huán)結(jié)果