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1、急性冠脈綜合征診治進展——從病理到臨床解放軍總醫(yī)院心內(nèi)科劉宏斌ACS,對醫(yī)生是挑戰(zhàn)30%15%13%3.8%3.9%036912151821242730331986年死亡率（%）GISSI-1溶拴n=5,852ASSENT-4直接PCIAPEX-MI直接PCI2006年CCU之前時代CCU時代n=838n=2,885再灌注時代20年臥床休息除顫血流動力學(xué)監(jiān)測?-受體阻滯劑↓70%2026年1.2%↓70%未來20年?斑塊破裂或侵蝕有或無栓塞的血栓形成急性心臟缺血＊非ST段抬高ST段抬高心肌壞死標(biāo)記物＊＊水平不升高心肌壞死標(biāo)記物水平升高心肌壞死標(biāo)記物水平升高不穩(wěn)定型心絞痛
2、NSTEMI(ECG通常無Q波)STEMI(ECG通常有Q波)急性冠脈綜合征（ACS）＊臨床表現(xiàn)為急性胸痛的患者＊＊包括肌鈣蛋白T、肌鈣蛋白I、肌酸激酶MB（CK-MB）ACS疾病譜Atherothrombosis*isthe LeadingCauseofDeathWorldwide1*Atherothrombosisdefinedasischemicheartdiseaseandcerebrovasculardisease.1TheWorldHealthReport2001.Geneva.WHO.2001.22.319.312.69.796.3051015202530
3、Atherothrombosis*InfectiousDiseaseCancerInjuriesPulmonaryDiseaseAIDSCausesofMortality(%)CerebralIschemicstrokeTransientischemicattackCardiacMyocardialinfarctionAnginapectoris(stable,unstable)PeripheralArterialDiseaseCriticallimbischemia,claudicationClinicalManifestationsofAtherothrombosi
4、sACS概念“急性冠狀動脈綜合征”（Acutecoronarysyndrome,ACS）是由于不穩(wěn)定性斑塊的破裂，引起冠狀動脈內(nèi)血栓形成所致嚴(yán)重心肌缺血而產(chǎn)生的一組進展性的臨床綜合征急性冠脈綜合癥包括（舊分型）不穩(wěn)定性心絞痛；非Q波性心肌梗塞；Q波性心肌梗塞；猝死急性冠脈綜合征新的分型急性冠狀動脈綜合癥（ACS）ST段持續(xù)抬高的ACS無ST段抬高的ACS（UCAD）STEMINSTEMIUAcTnT(cTnI)≥0.1μg/LCK-MB≥正常上限的2倍新的分型方法優(yōu)點充分體現(xiàn)了早期積極主動干預(yù)的新對策，強調(diào)應(yīng)爭取在Q波出現(xiàn)之前進行干預(yù)有或無ST段抬高的ACS兩類病人的干
5、預(yù)對策不同。 （1）ST段持續(xù)抬高的ACS：對此類患者應(yīng)及早迅速、充分持續(xù)的開通“罪犯血管”，即開通梗死相關(guān)動。采用手段，如靜脈溶栓或直接經(jīng)皮冠狀動脈介入干預(yù)（PCI）。 （2）無ST段抬高的ACS：對此類患者主要是積極抗栓，禁忌溶栓。經(jīng)2-3天充分抗栓和抗缺血治療后，仍有反復(fù)心肌缺血發(fā)作，或新出現(xiàn)的心功能不全、嚴(yán)重心律失常、低血壓或二尖瓣返流等高?；颊?，應(yīng)于1周內(nèi)作冠狀動脈造影，適宜患者行PCI或CAGB。為什么將UA與NSTEMI列為NSTE-ACS？1、對AMI的認識深化2、UA與NSTEMI在病理學(xué)上極其相似3、UA與NSTEMI臨床表現(xiàn)極其相似4、UA與NST
6、EMI在血管影像學(xué)上的相似5、UA與NSTEMI在預(yù)后上的相似6、UA與NSTEMI在治療策略上相同ACS病理內(nèi)皮功能損傷炎癥危險因素細胞因子氧化應(yīng)激動脈粥樣硬化共同的發(fā)病機制冠狀動脈粥樣硬化性狹窄病變AS的形成1早期內(nèi)皮功能障礙、血管內(nèi)膜損傷、脂質(zhì)浸潤、單核細胞進入內(nèi)皮下演變?yōu)榫奘杉毎＞奘杉毎淌蓛?nèi)膜下脂質(zhì)（LDL）后形成泡沫細胞，后者堆積形成脂質(zhì)條紋泡沫細胞壞死，釋放胞漿脂質(zhì)，成為斑塊的脂質(zhì)核心；同時中膜平滑肌細胞（SMC）由收縮表型演變?yōu)榉置诒硇?，并遷入內(nèi)膜增殖使內(nèi)膜灶性增厚。增殖的SMC及其合成的細胞外膠元基質(zhì)覆蓋于脂核表面，形成斑塊的纖維帽AS斑塊的形成主要
7、是由富含柔軟粥樣物質(zhì)的脂質(zhì)核心與覆蓋其上的纖維帽組成fibrouscaplumenlipidcoretunicamediaNon-occlusivelesionStenoticlesion?Potentiallyunstable(ifcapthin)?Littleornoangiographicabnormality?Greaterlipidcontent?“immature”?Oftenstable(ifcapthick)?Abnormalangiogram?Morefibrous?“mature”Libby,P.Nature-Medi
