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1、急性冠脈綜合征診治進展——從病理到臨床解放軍總醫(yī)院心內科劉宏斌ACS,對醫(yī)生是挑戰(zhàn)30%15%13%3.8%3.9%036912151821242730331986年死亡率（%）GISSI-1溶拴n=5,852ASSENT-4直接PCIAPEX-MI直接PCI2006年CCU之前時代CCU時代n=838n=2,885再灌注時代20年臥床休息除顫血流動力學監(jiān)測?-受體阻滯劑↓70%2026年1.2%↓70%未來20年?斑塊破裂或侵蝕有或無栓塞的血栓形成急性心臟缺血＊非ST段抬高ST段抬高心肌壞死標記物＊＊水平不升高心肌壞死標記物水平升高心肌壞死標記物水平升高不穩(wěn)定型心絞痛NS
2、TEMI(ECG通常無Q波)STEMI(ECG通常有Q波)急性冠脈綜合征（ACS）＊臨床表現(xiàn)為急性胸痛的患者＊＊包括肌鈣蛋白T、肌鈣蛋白I、肌酸激酶MB（CK-MB）ACS疾病譜Atherothrombosis*isthe LeadingCauseofDeathWorldwide1*Atherothrombosisdefinedasischemicheartdiseaseandcerebrovasculardisease.1TheWorldHealthReport2001.Geneva.WHO.2001.22.319.312.69.796.3051015202530Athe
3、rothrombosis*InfectiousDiseaseCancerInjuriesPulmonaryDiseaseAIDSCausesofMortality(%)CerebralIschemicstrokeTransientischemicattackCardiacMyocardialinfarctionAnginapectoris(stable,unstable)PeripheralArterialDiseaseCriticallimbischemia,claudicationClinicalManifestationsofAtherothrombosisACS概念
4、“急性冠狀動脈綜合征”（Acutecoronarysyndrome,ACS）是由于不穩(wěn)定性斑塊的破裂，引起冠狀動脈內血栓形成所致嚴重心肌缺血而產(chǎn)生的一組進展性的臨床綜合征急性冠脈綜合癥包括（舊分型）不穩(wěn)定性心絞痛；非Q波性心肌梗塞；Q波性心肌梗塞；猝死急性冠脈綜合征新的分型急性冠狀動脈綜合癥（ACS）ST段持續(xù)抬高的ACS無ST段抬高的ACS（UCAD）STEMINSTEMIUAcTnT(cTnI)≥0.1μg/LCK-MB≥正常上限的2倍新的分型方法優(yōu)點充分體現(xiàn)了早期積極主動干預的新對策，強調應爭取在Q波出現(xiàn)之前進行干預有或無ST段抬高的ACS兩類病人的干預對策不同。 （
5、1）ST段持續(xù)抬高的ACS：對此類患者應及早迅速、充分持續(xù)的開通“罪犯血管”，即開通梗死相關動。采用手段，如靜脈溶栓或直接經(jīng)皮冠狀動脈介入干預（PCI）。 （2）無ST段抬高的ACS：對此類患者主要是積極抗栓，禁忌溶栓。經(jīng)2-3天充分抗栓和抗缺血治療后，仍有反復心肌缺血發(fā)作，或新出現(xiàn)的心功能不全、嚴重心律失常、低血壓或二尖瓣返流等高?；颊?，應于1周內作冠狀動脈造影，適宜患者行PCI或CAGB。為什么將UA與NSTEMI列為NSTE-ACS？1、對AMI的認識深化2、UA與NSTEMI在病理學上極其相似3、UA與NSTEMI臨床表現(xiàn)極其相似4、UA與NSTEMI在血管影像學上
6、的相似5、UA與NSTEMI在預后上的相似6、UA與NSTEMI在治療策略上相同ACS病理內皮功能損傷炎癥危險因素細胞因子氧化應激動脈粥樣硬化共同的發(fā)病機制冠狀動脈粥樣硬化性狹窄病變AS的形成1早期內皮功能障礙、血管內膜損傷、脂質浸潤、單核細胞進入內皮下演變?yōu)榫奘杉毎?。巨噬細胞吞噬內膜下脂質（LDL）后形成泡沫細胞，后者堆積形成脂質條紋泡沫細胞壞死，釋放胞漿脂質，成為斑塊的脂質核心；同時中膜平滑肌細胞（SMC）由收縮表型演變?yōu)榉置诒硇停⑦w入內膜增殖使內膜灶性增厚。增殖的SMC及其合成的細胞外膠元基質覆蓋于脂核表面，形成斑塊的纖維帽AS斑塊的形成主要是由富含柔軟粥樣物質的脂
7、質核心與覆蓋其上的纖維帽組成fibrouscaplumenlipidcoretunicamediaNon-occlusivelesionStenoticlesion?Potentiallyunstable(ifcapthin)?Littleornoangiographicabnormality?Greaterlipidcontent?“immature”?Oftenstable(ifcapthick)?Abnormalangiogram?Morefibrous?“mature”Libby,P.Nature-Medi
