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1、急性冠脈綜合征華中科技大學(xué)同濟(jì)醫(yī)學(xué)院附屬同濟(jì)醫(yī)院急診科急性冠脈綜合征（acutecoronarysyndrome，ACS）是指由于冠狀動(dòng)脈粥樣斑塊破裂或潰爛，局部血栓形成,導(dǎo)致冠狀動(dòng)脈血流顯著減少或完全中斷而引起的一系列臨床表現(xiàn)，包括不穩(wěn)定型心絞痛（unstableangina,UA）、急性心肌梗死（Q波和非Q波）和缺血性心臟病猝死。流行病學(xué)ACS約占冠心病患者的30%~40%。美國每年有250萬人因?yàn)锳CS住院治療，其中150萬人為不穩(wěn)定型心絞痛,其余為無或有ST段抬高的心肌梗死（myocardialinfarction,MI)。A
2、CS的分類早期將急性缺血事件分為UA、非Q波性或Q波性心肌梗死（MI）；由于在心電圖上出現(xiàn)肯定的Q波或非Q波性心肌梗死改變的時(shí)間相對(duì)較臨床癥狀晚，因此該分類方法不利于急診ACS的早期診斷；此外，Q波和非Q波性心肌梗死的分類方法對(duì)評(píng)估預(yù)后的價(jià)值也有限。目前對(duì)ACS進(jìn)行以下分類：●MI伴ST段抬高（包括新發(fā)生的束支傳導(dǎo)阻滯）；●MI不伴有ST段抬高；●UA。粥樣斑塊主要含有以下成分:以平滑肌細(xì)胞、巨噬細(xì)胞和淋巴細(xì)胞為主的細(xì)胞成分；以膽固醇和膽固醇酯為的脂質(zhì)成分；膠原纖維等細(xì)胞外間質(zhì)成分。ACS的病理生理一、冠狀動(dòng)脈粥樣斑塊二、不穩(wěn)定斑塊不
3、穩(wěn)定斑塊的的組織學(xué)特征●斑塊內(nèi)部膽固醇含量高，脂質(zhì)核心大，呈所謂軟性斑塊?！窀采w斑塊的纖維帽薄，在斑塊與正常內(nèi)皮連接處（肩區(qū)）有大量巨噬細(xì)胞浸潤，產(chǎn)膠原平滑肌細(xì)胞較少，斑塊易破裂?！駜?nèi)膜下浸潤的巨噬細(xì)胞會(huì)吞噬細(xì)胞外間質(zhì)，同時(shí)釋放出膠原酶、彈力纖維酶及纖溶酶原激活物等，破壞膠原組織，也可使纖維帽變薄。不穩(wěn)定斑塊的臨床評(píng)價(jià)●冠狀動(dòng)脈造影可準(zhǔn)確判斷血管狹窄的程度和部位，但評(píng)價(jià)斑塊穩(wěn)定性的敏感性和特異性均較低。●冠狀動(dòng)脈內(nèi)超聲檢查可以準(zhǔn)確評(píng)價(jià)冠狀動(dòng)脈狹窄的程度，并判斷斑塊的性質(zhì)。粥樣斑塊的纖維化成分表現(xiàn)為強(qiáng)回聲，脂質(zhì)核心呈低回聲，即易破裂斑塊
4、內(nèi)膜下存在明顯低回聲區(qū)。●血管內(nèi)鏡檢查血管內(nèi)鏡檢查對(duì)發(fā)現(xiàn)血管內(nèi)血栓和內(nèi)膜翼片比血管內(nèi)超聲的分辨率更高，對(duì)判斷斑塊的穩(wěn)定性具有重要價(jià)值。斑塊在血管鏡下呈透露出脂質(zhì)核黃顏色的黃色斑塊和覆蓋有厚纖維帽的白色斑塊兩種改變。三、破裂斑塊在組織學(xué)上斑塊破裂的程度各不相同。有的只是內(nèi)皮損傷，有的為纖維帽產(chǎn)生裂紋、潰破，甚至纖維帽壞死脫落。在破裂的薄纖維蓋板下可見壞死物質(zhì)，脂肪物質(zhì)、膽固醇結(jié)晶等，可有大量的泡沫細(xì)胞、巨噬細(xì)胞和炎性細(xì)胞浸潤。破裂多發(fā)生在斑塊的邊緣，可能與局部的剪切應(yīng)力較大有關(guān)。血管內(nèi)超聲檢查可在破裂的斑塊中見到潰瘍形成或薄纖維帽有裂紋
5、等改變。血管鏡下破裂斑塊出現(xiàn)多種特征性改變，如內(nèi)膜剝離、內(nèi)膜翼片、潰瘍形成或內(nèi)膜連續(xù)性中斷等不規(guī)則圖象。此外，ACS發(fā)作時(shí)在破裂斑塊局部血栓的檢出率很高，其中UA主要為白色血栓，而在急性心肌梗死（AMI）多為紅色血栓。評(píng)價(jià)不穩(wěn)定斑塊的血液學(xué)和生化指標(biāo)●血小板的粘附和聚集在ACS患者末梢血中凝聚血小板增加，血清TXA2、血小板第4因子和vWF水平增加?！衲c纖溶系統(tǒng)改變組織因子、纖維蛋白肽A（FPA）、凝血酶-抗凝血酶Ⅲ復(fù)合體（TAT）、組織型纖溶酶原激活物（t-PA）、纖溶酶原激活物抑制物（PAI）和D-二聚體水平增加?！裱装Y反應(yīng)和
6、氧化應(yīng)激亢進(jìn)的指標(biāo)1.C反應(yīng)蛋白（CRP）、血清淀粉樣蛋白A（serusamyloidAprotein,SAA）及纖維蛋白原等急性炎癥反應(yīng)蛋白增加;CRP>3mg/L，SAA>3mg/L是預(yù)測(cè)UA患者近期危險(xiǎn)性的指標(biāo)。2.可溶性IL-2受體增加，表達(dá)HLA-DR的CD4+和CD8+細(xì)胞數(shù)增加，淋巴細(xì)胞活化。3.具有抗氧化作用的維生素C和硫醇水平降低。斑塊破裂的促發(fā)因素斑塊內(nèi)的應(yīng)力分布●斑塊內(nèi)應(yīng)力分布不均或相對(duì)集中在纖維帽的邊緣區(qū)，是斑塊破裂的物理學(xué)基礎(chǔ)?！衿男园邏K應(yīng)力主要集中在纖維帽的邊緣區(qū)和鈣化區(qū)的邊緣，因此斑塊的破裂主要發(fā)生于這
7、些區(qū)域。斑塊破裂的促發(fā)因素●使血管內(nèi)壓力增高的因素都可導(dǎo)致斑塊破裂。如高血壓以及交感神經(jīng)興奮性增加引起的血壓升高、心率增快等?！衲峁哦】缮哐褐袃翰璺影匪剑虼私錈熆山档桶邏K破裂的危險(xiǎn)性?！瘭率荏w阻滯劑可顯著降低ACS的發(fā)生率，從另一個(gè)角度說明交感神經(jīng)興奮、兒茶酚胺水平增加與斑塊的破裂密切相關(guān)。ACS的治療治療目標(biāo)?減少梗死心肌的壞死面積；?預(yù)防主要心臟性并發(fā)癥的發(fā)生；?防止心室顫動(dòng)(VF)的發(fā)生。一、院前治療1．早期電除顫AMI患者院前死亡的主要原因?yàn)槭倚孕膭?dòng)過速(VT)或室顫（VF）；VF是AMI發(fā)病后前4h最主要的危險(xiǎn)因素。
8、AMI的VF發(fā)生率為4%～18%，院內(nèi)VF發(fā)生率大約為5%；再灌注早期VF發(fā)生率為3.6%，晚期VF為0.6%。癥狀發(fā)生后3h內(nèi)實(shí)施溶栓治療可以減少早期VF的發(fā)生率。2．避免延誤治療的因素主要有三個(gè)因素造成患者治療延誤:
