內(nèi)鏡下逆行膽胰管造影術(shù)在診治膽胰疾病方面的綜合應(yīng)用

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1、內(nèi)鏡下逆行膽胰管造影術(shù)在診治膽胰疾病方面的綜合應(yīng)用作者：韓民，孫誠誼，胡韻，潘耀振【關(guān)鍵詞】膽結(jié)石；胰腺炎；膽囊腫瘤；胰膽管造影術(shù)，內(nèi)窺鏡逆行隨著以內(nèi)鏡技術(shù)為代表的微創(chuàng)診治技術(shù)的不斷發(fā)展與成熟,使膽胰疾病的非傳統(tǒng)手術(shù)治療成為可能。由于內(nèi)鏡下逆行膽胰管造影術(shù)（ERCP）及內(nèi)鏡下乳頭括約肌切開術(shù)（EST）等技術(shù)具有安全、簡便、并發(fā)癥少等優(yōu)點(diǎn),已成為膽胰疾病診治的重要手段。伴隨臨床應(yīng)用范圍的不斷擴(kuò)大，單純診斷性ERCP逐漸被治療性ERCP所取代［1，2］。我院自2005年8月~2007年7月在內(nèi)鏡下診治130例膽胰疾病患者，現(xiàn)報(bào)告如下。1資料與方法1.1一般資料8　　本組130例中男59例，女7

2、1例。平均年齡41.5歲。其中膽總管結(jié)石89例，膽道蛔蟲癥4例，膽總管結(jié)石并膽總管中下段癌2例，膽總管中下段癌5例，肝門部膽管癌1例，復(fù)發(fā)性急性胰腺炎7例，十二指腸乳頭括約肌功能障礙(SOD)9例，縮窄性乳頭炎13例。1.2儀器設(shè)備日本OLYMPUS公司TJF-240型電子十二指腸鏡、PSD高頻電發(fā)生器、針型乳頭切開刀、clever乳頭切開刀、取石網(wǎng)籃、應(yīng)急碎石器、機(jī)械碎石網(wǎng)籃、鼻膽引流管；美國BOSTON公司藍(lán)、黃斑馬導(dǎo)絲；美國COOK公司擴(kuò)張氣囊、取石球囊導(dǎo)管、弓型乳頭切開刀、導(dǎo)絲；南京微創(chuàng)公司金屬支架。1.3方法術(shù)前禁食8～12h，患者取俯臥位，術(shù)前5min靜脈推注地西泮10mg、鹽

3、酸哌替定50～100mg、山莨菪堿20mg。本組大多數(shù)膽總管結(jié)石病例直接用clever乳頭切開刀先行ERCP檢查證實(shí)后，根據(jù)乳頭的形態(tài)、結(jié)石的大小選擇切開乳頭括約肌的長度，使用網(wǎng)籃及氣囊結(jié)合取出結(jié)石。若膽總管下段壺腹部結(jié)石嵌頓，乳頭明顯增大水腫，則先行十二指腸乳頭預(yù)切開（Pre-cut）或開窗術(shù)取出嵌頓結(jié)石，再行ERCP檢查證實(shí)。若結(jié)石直徑≥15mm，或經(jīng)ERCP影像評價(jià)結(jié)石不能經(jīng)EST切口用網(wǎng)籃直接取出，取石網(wǎng)籃套住結(jié)石，將塑料外套管替換成金屬套管，網(wǎng)籃遠(yuǎn)端連接絞盤將其“由大碎小”后取出。8　　ERCP顯示惡性膽道梗阻，先用導(dǎo)管或切開刀置入導(dǎo)絲至肝內(nèi),再采用鼻膽管引流，沿導(dǎo)絲越過梗阻段置

4、入鼻膽引流管或塑料支架至肝內(nèi)或肝總管，作為術(shù)前減黃。小部分惡性梗阻性黃疸的患者，手術(shù)前評價(jià)切除病灶成功率較低，加之高齡，不考慮手術(shù)治療的則置入金屬膽道支架。2結(jié)果2.1本組病例成功124例，成功率95.38%，并發(fā)癥發(fā)生率6.9％。2.2并發(fā)癥及治療2.2.1急性胰腺炎2例（1.5%），經(jīng)禁食、胃腸減壓和應(yīng)用抗生素及生長抑素等對癥治療3～7d后痊愈，無重型急性胰腺炎的病例發(fā)生。2.2.2消化道穿孔1例（0.77%），經(jīng)急診腹腔引流手術(shù)，術(shù)后禁食、胃腸減壓、應(yīng)用抗生素及生長抑素、營養(yǎng)支持等治療后痊愈出院。2.2.3出血5例（3.8%），4例經(jīng)內(nèi)科止血、輸液、輸血等保守措施治愈，1例經(jīng)內(nèi)鏡下局

5、部注射1∶10000去甲腎上腺素及上鈦夾治愈。82.2.4術(shù)后膽管炎1例(0.77%)，經(jīng)外科開腹手術(shù)打開膽總管取盡結(jié)石，常規(guī)膽總管放置T管引流，術(shù)后應(yīng)用抗生素后治愈。3討論　　ERCP是診斷膽胰疾病的重要手段，在國內(nèi)已廣泛應(yīng)用并取得很好成績,臨床證明ERCP診斷優(yōu)于B超、CT等其他檢查方法。對130例ERCP診治結(jié)果的分析顯示，診斷性ERCP造影能清晰顯示膽管和胰管系統(tǒng),“膽管樹”可形象地清楚地顯示結(jié)石、腫瘤、蛔蟲、畸形、炎性狹窄等病變，并標(biāo)示出位置，不僅有利于診斷,而且對選擇治療方法也有指導(dǎo)意義［3］。特別是壺腹癌的早期診斷是十二指腸鏡檢查的獨(dú)到之處，可對壺腹癌做早期診斷,有直觀影像，

6、并有可做活檢的優(yōu)點(diǎn)。慢性胰腺炎的診斷，ERCP已成為其影像診斷的“金標(biāo)準(zhǔn)”。大量的病例可以說明，診斷及治療性ERCP極大地推動了膽道外科的發(fā)展，豐富了原有傳統(tǒng)的診治膽胰疾病的外科手術(shù)?！　∧懣偣芙Y(jié)石，自1973年Kawai、Classen等相繼報(bào)道了EST治療膽總管殘余結(jié)石和復(fù)發(fā)結(jié)石以來，經(jīng)過多年的臨床努力，內(nèi)鏡下取石已是目前治療性ERCP中最重要的組成部分，可以在EST基礎(chǔ)上使用網(wǎng)籃套取、氣囊拖拉、機(jī)械碎石等方法完成，在“子母鏡”8技術(shù)的支持下還可以進(jìn)行膽道激光碎石，使難治性膽道結(jié)石微創(chuàng)治療又多了一個手段，并且治療性EST也是目前軟鏡技術(shù)中開展最多、技術(shù)最成熟、遠(yuǎn)期療效最好的診治膽總管結(jié)

7、石的方法，90％以上的膽總管結(jié)石可得以治療。本組89例經(jīng)ERCP證實(shí)為膽總管結(jié)石的患者，成功施行EST治愈，成功率100％，與傳統(tǒng)的開腹手術(shù)比較，具有創(chuàng)傷小、痛苦輕、住院時間短、無需手術(shù)后長時間帶T管，且可反復(fù)操作等優(yōu)點(diǎn)。實(shí)踐證明其療效是肯定的，值得臨床廣泛推廣應(yīng)用?！　∧懙滥[瘤，本組8例患者，術(shù)前均有不同程度的黃疸，全部經(jīng)ERCP明確診斷，其中5例患者分別行內(nèi)鏡下鼻膽管引流術(shù)（ENBD）及內(nèi)鏡下膽道塑料支架內(nèi)引流術(shù)進(jìn)行