呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎相關(guān)臨床危險(xiǎn)因素分析

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1、呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎相關(guān)臨床危險(xiǎn)因素分析【關(guān)鍵詞】肺炎；氧吸入療法；危險(xiǎn)因素；呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎　　呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎（ventilator-associatedpneumonia，VAP）是醫(yī)院內(nèi)肺炎（nosocomialpneumonia，NP）的特殊類型，是指在氣管插管或氣管切開機(jī)械通氣48h后，病人所發(fā)生的肺炎。VAP是機(jī)械通氣治療患者脫機(jī)困難和病死率增加的主要原因之一。雖然VAP的治療技術(shù)、特別是抗生素的應(yīng)用有長(zhǎng)足的進(jìn)展，但VAP的相關(guān)病死率并無明顯下降，所以有必要對(duì)其相關(guān)臨床危險(xiǎn)因素進(jìn)行深入探討，以進(jìn)一步指導(dǎo)VAP的治療和預(yù)防。我

2、院在2005年9月～2007年2月共收治164例機(jī)械通氣治療患者，發(fā)生VAP39例，發(fā)生率23.8%，現(xiàn)報(bào)道如下?！　?資料與方法　　1.1一般資料　　　　164例機(jī)械通氣病人均為2004年9月～2006年2月在我院住院治療的患者，其中男90例，女74例，年齡19～85歲，平均（52.2±98.3）歲。發(fā)生VAP的患者基礎(chǔ)疾病分別是頭頸胸復(fù)合傷8例，腦血管意外及周圍神經(jīng)疾病7例，慢性阻塞性肺疾病7例，重癥肺炎2例，哮喘2例，急性呼吸窘迫綜合征（ARDS）2例，心肺復(fù)蘇術(shù)后2例，急性中毒2例，胸外科術(shù)后2例，其它疾病5例。　　1.2診斷

3、標(biāo)準(zhǔn)　　　　參照中華醫(yī)學(xué)會(huì)呼吸病學(xué)分會(huì)（2002年）醫(yī)院獲得性肺炎診斷及治療指南進(jìn)行診斷［1］?！　?.3VAP相關(guān)臨床因素的觀察項(xiàng)目　　　　（1）性別；（2）年齡；（3）體位：平臥位、半臥位；（4）營(yíng)養(yǎng)支持途徑：胃腸營(yíng)養(yǎng)、胃腸外營(yíng)養(yǎng)，連續(xù)全胃腸外營(yíng)養(yǎng)≥5d者劃分為胃腸外營(yíng)養(yǎng)組，否則劃分為胃腸營(yíng)養(yǎng)組［2］；（5）抑酸劑（H2受體阻滯劑或質(zhì)子泵阻滯劑）的應(yīng)用:連續(xù)應(yīng)用≥6d者劃分為應(yīng)用，否則為未應(yīng)用組；（6）抗生素的應(yīng)用，應(yīng)用≥3種抗生素≥1周者為大量應(yīng)用組，否則為普通用量組［3］；（7）人工氣道的建立方式：經(jīng)鼻氣管插管、經(jīng)口氣管插管、

4、氣管切開。　　1.4統(tǒng)計(jì)學(xué)方法　　用回顧性方法對(duì)上述164例機(jī)械通氣治療病人的VAP相關(guān)臨床危險(xiǎn)因素進(jìn)行回顧性分析，統(tǒng)計(jì)學(xué)處理χ2檢驗(yàn)。9　　2結(jié)果　　2.1VAP相關(guān)臨床因素的比較　　　　將與VAP相關(guān)的臨床因素進(jìn)行比較，VAP的發(fā)生率，應(yīng)用抑酸劑組為29.4%，未應(yīng)用組為14.5%；大量應(yīng)用抗生素組為30.9%，普通用量組為15.1%；胃腸外營(yíng)養(yǎng)組為30.0%，胃腸營(yíng)養(yǎng)組為16.2%；平臥位組為28.3%，半臥位組為15.5%；男性組為30.0%，女性組為16.2%，上述5個(gè)臨床因素與VAP發(fā)生的相關(guān)性，經(jīng)χ2檢驗(yàn)具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（

5、P<0.05）。不同人工氣道建立方式中VAP的發(fā)生率，氣管切開組（43.2%）分別與經(jīng)口插管組（18.6%）和經(jīng)鼻插管組（14.0%）相比較，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.01）,而經(jīng)口插管組與經(jīng)鼻插管組相比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.01）;年齡段分組中VAP的發(fā)生率，＜40歲組17.1%，40～60歲組21.7%，＞60歲組29.0%，三組相比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）?！　?.2治療與轉(zhuǎn)歸　　39例患者中21例經(jīng)治療好轉(zhuǎn)（51.3%）,成功脫機(jī)并轉(zhuǎn)入普通病房繼續(xù)治療,3例自動(dòng)出院（7.7%）,15例死亡,死亡率38

6、.5%。死亡原因中,8例死于臟器功能衰竭，4例死于原發(fā)病,2例死于敗血癥,1例死于失血性休克。9　　3討論　　　3.1抑酸劑的應(yīng)用是VAP的危險(xiǎn)因素本組病例應(yīng)用過抑酸劑組的VAP發(fā)生率（28%）顯著高于未應(yīng)用抑酸劑組的VAP發(fā)生率（19.5%）。Tryba等［4］的研究亦證實(shí)VAP的發(fā)生與H2受體阻滯劑的使用有關(guān),它可使胃液堿化、減低胃液的殺菌作用,增加了胃內(nèi)G-桿菌定植的危險(xiǎn)性,使細(xì)菌逆行至口咽部,進(jìn)而可進(jìn)入下呼吸道引起感染。有研究證實(shí)硫糖鋁預(yù)防應(yīng)激性潰瘍出血與抑酸劑相比，可不升高胃內(nèi)pH值，從而顯著降低VAP的發(fā)生率［5］。故為了

7、減少VAP的發(fā)生,預(yù)防應(yīng)激性潰瘍出血時(shí)應(yīng)盡量避免使用抑酸劑或抗酸劑，必要時(shí)可以應(yīng)用硫糖鋁。　　3.2抗生素的應(yīng)用與VAP發(fā)生率相關(guān)大量應(yīng)用抗生素組VAP發(fā)生率（36.8%）較普通用量組（18.6%）顯著增高，抗生素的大量應(yīng)用可以改變正常微生物的寄生,導(dǎo)致氣道條件致病菌的定植或?qū)е履退幘甑某霈F(xiàn)，從而增加VAP的發(fā)生率［6］。故臨床上應(yīng)根據(jù)患者病情適當(dāng)?shù)貞?yīng)用抗生素。　　3.39體位因素誤吸入呼吸道是引起VAP的一個(gè)常見原因，機(jī)械通氣患者采取半臥位可減少胃液反流和誤吸,是防止VAP的一種簡(jiǎn)單易行的方法。本組病人中VAP的發(fā)生率采取半臥者（

8、19.7%）較平臥位者（26.5%）的顯著降低。Torres等［7］證實(shí)仰臥位的誤吸發(fā)生率明顯多于半臥位,美國(guó)疾病控制中心（CDC）亦規(guī)定,為了預(yù)防VAP將病人床頭抬高30～45°。由于半臥位措施未發(fā)現(xiàn)明顯副作用，故對(duì)無