呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎危險(xiǎn)因素分析及護(hù)理進(jìn)展

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1、呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎危險(xiǎn)因素分析及護(hù)理進(jìn)展范紅英（四川省綿陽市第三人民醫(yī)院ICU四川綿陽621000）【關(guān)鍵詞】呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎危險(xiǎn)因素護(hù)理進(jìn)展【中圖分類號】R471【文獻(xiàn)標(biāo)識碼】A【文章編號】2095-1752（2012）33-0032-02呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎（VAP）是指患者接受機(jī)械通氣治療48小時(shí)以后形成的肺炎，是較為嚴(yán)重的醫(yī)院感染。隨著ICU呼吸機(jī)廣泛應(yīng)用，VAP成為最常見的并發(fā)癥之一。國外文獻(xiàn)報(bào)道，VAP的發(fā)生率為9-70%,病死率50-70%。國內(nèi)文獻(xiàn)報(bào)道，VAP的發(fā)生率為9-68%,病死率24-76%。因此認(rèn)真分析呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎的發(fā)生原因，并釆取有效的預(yù)防性護(hù)理措施，對減少患者VA

2、P的發(fā)生具有重要的臨床意義，筆者就目前VAP的發(fā)生因素及護(hù)理現(xiàn)狀綜述如下：1VAP的診斷釆用1999年中華醫(yī)學(xué)會(huì)呼吸病學(xué)分會(huì)制定的《醫(yī)院獲得性肺炎診斷和治療指南》中的VAP診斷標(biāo)準(zhǔn)，機(jī)械通氣時(shí)間≥48小時(shí)或脫機(jī)72小時(shí)以內(nèi)。機(jī)械通氣期間出現(xiàn)：①發(fā)熱，體溫〉38.5°C;②氣管導(dǎo)管內(nèi)吸出膿性分泌物；③白細(xì)胞＞10×109或＜4×109。④深部痰培養(yǎng)，檢出致病菌或在原有感染基礎(chǔ)上培養(yǎng)出新的致病菌；⑤胸部X線檢查出現(xiàn)新的滲岀性病灶；⑥在通氣期間出現(xiàn)不明原因的動(dòng)脈血氧分壓下降，PaO2/FiO2下降〉30%。2VAP病原學(xué)特征VAP發(fā)生致病菌耐藥率普遍提高，而且常為多重

3、耐藥，尤其是銅綠假單胞菌、鮑曼不動(dòng)桿菌，幾乎對臨床所有的抗生素全部耐藥,最低耐藥率為27-50%。有研宄報(bào)道，VAP常見病原菌以條件致病菌為主，其中革蘭氏陰性菌（G-）占60.07-85%,依次為銅綠假單胞菌、不動(dòng)桿菌、陰溝腸桿菌、大腸桿菌等。3危險(xiǎn)因素分析3.1機(jī)體免疫力及防御機(jī)能下降VAP患者病情危重，合并多種嚴(yán)重疾病，氣管切幵及氣管插管等人工氣道的建立，營養(yǎng)不良和昏迷等因素均不同程度影響人體免疫力功能，導(dǎo)致抵抗力下降。在多種基礎(chǔ)疾病中，COPD被認(rèn)為是最主要的危險(xiǎn)因素。3.2胃內(nèi)pH值對VAP的影響隨著胃液pH值增加，VAP發(fā)生率增加。健康人胃內(nèi)pH值＜2時(shí)，基本處于無菌狀態(tài)，當(dāng)胃內(nèi)胃

4、內(nèi)pH值〉4吋，微生物可大量繁殖，長期應(yīng)用廣譜抗菌藥物和制酸劑，增加了致病菌在患者U咽部或胃內(nèi)的寄生蟲繁殖，在U鼻腔周邊，呼吸機(jī)等部位的病原體在機(jī)械通氣時(shí)，可在氣道內(nèi)通過氣體或液體產(chǎn)生流動(dòng)，導(dǎo)致VAP發(fā)生。3.3機(jī)械通氣治療對VAP的影響首先人工氣道的建立破壞了呼吸道的生理功能和防御功能，實(shí)驗(yàn)證明，肺部感染率隨氣道濕化的程度降低而升高。其次是機(jī)械通氣吋間越長，并發(fā)VAP的幾率就越大，因?yàn)閁腔分泌物因重力作用可進(jìn)入下呼吸道引起肺部感染。國外文獻(xiàn)報(bào)道，機(jī)械通氣每增加ld，發(fā)生VAP的危險(xiǎn)即可增加1-3%,再者，人工吸痰操作可導(dǎo)致細(xì)菌進(jìn)入下呼吸道而引起感染。3.4誤吸危重患者，誤吸是普遍存在的現(xiàn)象

5、，菌群移位最直接的原因是誤吸，U咽部及胃腸道定植菌是VAP感染的重要來源。氣管插管和氣管切開后，外界的細(xì)菌可以繞過宿主上呼吸道防御系統(tǒng)，使患者U腔及咽部的細(xì)菌進(jìn)入下呼吸道，人工氣道建立后U咽部分泌物積聚在聲門與氣囊之間，當(dāng)病人嗆咳或惡心吋胸腔內(nèi)壓力增加，氣囊與管壁間隙增人，分泌物下墜增加而引起肺部感染。3.5呼吸機(jī)管路呼吸機(jī)管路是患者呼吸道細(xì)菌寄居的重要部位，特別是管道中的冷凝水及濕化器等部件。在接近插管處的冷凝水中平均細(xì)菌高達(dá)2×105cfu/ml,當(dāng)轉(zhuǎn)動(dòng)患者體位吋就會(huì)使含菌水直接流入下呼吸道。氣管插管艽材料易粘附細(xì)菌，并被一層生物膜覆蓋，難以清除和被抗生素殺火，從而導(dǎo)致VAP

6、的發(fā)生。3.6環(huán)境污染重癥監(jiān)護(hù)室內(nèi)呼吸機(jī)霧化吸入治療產(chǎn)生的大量氣溶膠成為懸浮在空氣的細(xì)菌載體，亂倒的冷凝水和排泄物也是病房污染的嚴(yán)重因素，因此，重癥監(jiān)護(hù)室病人發(fā)生肺部感染的機(jī)會(huì)比普通病房高2-3倍，而原冇呼吸系統(tǒng)疾病者則更高。3.7無菌操作不嚴(yán)據(jù)報(bào)道由于醫(yī)務(wù)人員的手傳播細(xì)菌而造成VAP者約占30%，特別是機(jī)械通氣病人需不斷吸痰，醫(yī)務(wù)人員手上攜帶的病原菌可通過吸痰管直接進(jìn)入下呼吸道引起VAP。尤其是多個(gè)病人吸痰易造成交叉感染。4護(hù)理對策4.1環(huán)境準(zhǔn)備ICU空氣由空氣消毒器3次/d,l-2h/d,病房定吋通風(fēng)換氣，物體表面消毒：床頭柜2次/d,地面3次/d,床1次/d等均采用1000mg/L含氯

7、消毒液檫拭。每月進(jìn)行細(xì)菌學(xué)監(jiān)測。4.2醫(yī)務(wù)人員準(zhǔn)備醫(yī)務(wù)人員的手是傳播VAP病原菌的重要途徑，醫(yī)務(wù)人員在進(jìn)行操作前均要按照六步洗手法嚴(yán)格洗手，病房門U備奮快速手消毒液，供家屬接觸患者吋使用。嚴(yán)格探視制度和限制ICU人員流動(dòng)。4.3VAP的護(hù)理管理及預(yù)防4.3.1成立VAP專門護(hù)理小組成守珍等通過成立的VAP?？谱o(hù)理小組對患者進(jìn)行護(hù)理，使VAP的發(fā)生率下降了20%，護(hù)士掌握的VAP預(yù)防知識得到及吋更新，也可以更有