射頻消融在肝癌治療中的應(yīng)用及評價

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1、射頻消融在肝癌治療中的應(yīng)用及評價【摘要】肝癌治療效果的提高有賴于多學(xué)科、多種方法有機結(jié)合又各有重點的“個體化”綜合治療方案。射頻消融技術(shù)以其微創(chuàng)、方便、腫瘤滅活效果確切及可重復(fù)的優(yōu)勢成為肝癌治療的有效方法之一。隨著設(shè)備的改進和技術(shù)的成熟，其治療效果不斷提高，對中小肝癌可達到根治性治療，有替代手術(shù)切除的趨勢，尤其是對合并肝硬化肝功能不全的患者更表現(xiàn)出其獨有的優(yōu)勢；在大肝癌的治療中，作為姑息治療或手術(shù)的輔助和補充治療也具有一定的作用。在未來的肝癌治療方案中，射頻消融將占有更高的地位?！娟P(guān)鍵詞】肝腫瘤·射

2、頻消融我國是肝癌高發(fā)地區(qū)，肝癌的治療一直是充滿挑戰(zhàn)的難題。由于我國的肝癌大多數(shù)有乙型肝炎背景，肝硬化、肝功能不良不僅影響早期診斷，而且極大地限制了對腫瘤的治療。雖然有如手術(shù)切除、原位毀損（乙醇注射，射頻、微波消融，冷凍，聚焦超聲等）、栓塞化療（transcatheterarteialchemoembolization，TACE）、全身化療、免疫治療、肝臟移植等多種手段，但仍沒有一種方法能令人滿意。最近，一種由肝臟外科、腫瘤科、介入放射科等多學(xué)科專家聯(lián)合診療、共同評估，對不同患者制訂“個體化”9綜合治

3、療方案的理念成為業(yè)內(nèi)共識。到目前為止，所有方案中，只要條件允許，肝癌病灶的去除仍是首先考慮的基礎(chǔ)治療［1］。雖然中小肝癌手術(shù)切除似乎仍占據(jù)著不可動搖的地位，但在肝功能不良的情況下卻無能為力。肝臟移植對肝功能不良的小肝癌有較好療效，但肝源有限、費用昂貴。近年來，隨著高能量輸出設(shè)備和冷循環(huán)電極的問世，射頻消融的效果得到飛躍式提升。通過多種引導(dǎo)途徑，使定位更加精確；采取不同輔助策略有效增加了消融范圍、減少了并發(fā)癥，在中小肝癌治療中取得了與手術(shù)切除相似的效果［2］。其所具備的微創(chuàng)優(yōu)勢對肝功能不良的患者及非單

4、一病灶和肝實質(zhì)中心病灶的患者具有超越手術(shù)切除的優(yōu)勢。　　射頻消融技術(shù)應(yīng)用于肝癌的治療有10余年的歷史，其機理是利用375～500kHz的高頻電流，通過針狀電極與負極板在人體形成回路，由不斷變化方向的電流使電極周圍組織內(nèi)的自由電子、離子高速振動，與分子互相摩擦、碰撞產(chǎn)生熱能，局部組織溫度升高，從而使蛋白質(zhì)變性，導(dǎo)致組織細胞不可逆轉(zhuǎn)的凝固性壞死。射頻電極周圍可產(chǎn)生50~110℃高溫，而人體組織在超過55℃的環(huán)境下，僅需數(shù)秒即可出現(xiàn)細胞膜破壞，酶蛋白變性，細胞完全失活［3］。因此，射頻消融對腫瘤細胞的殺傷

5、不同于放療和化療，是即時毀滅性的。消融的范圍、溫度與電極周圍組織的阻抗、散熱系數(shù)成反比，而與電流、時間成正比。因而，提高射頻輸出功率、降低電極周圍阻抗，控制適當?shù)臅r間可增加消融的范圍和溫度。冷循環(huán)中空電極問世，從根本上解決了電極周圍組織炭化，阻抗升高的問題，大大提高了消融范圍?！　∫话阏J為肝癌病灶單個直徑＜3cm，數(shù)量≤94個，或病灶單個直徑＜5cm，數(shù)量≤3個，累計直徑＜12cm是射頻消融的較好指征，可以達到病灶全部毀損又保留基本的肝臟功能的目標。近年來適應(yīng)證有擴大趨勢，對于直徑5cm以上的病灶，

6、采用集束針或單針多點分層立體定位消融也可取得滿意效果，有報道直徑7.5cm的病灶也可以一次整體滅活［3］，筆者對11例腫瘤直徑超過7cm的患者實施射頻治療，7例達到完全消融。對于巨大不能切除的腫瘤，射頻消融聯(lián)合TACE療效明顯優(yōu)于單純TACE。統(tǒng)計資料已顯示：在單發(fā)病灶直徑＜5cm的患者射頻消融治療1年存活率全部在90%以上，3年存活率56.2%~73.0%，5年存活率可達到54.1%~57.0%；在腫瘤直徑＞5cm的患者，1、3、5年存活率也分別達到81.4%、53.3%和31.1%［2，4-5］

7、，而最近幾年療效還有所提高。　　　　不僅如此，射頻消融另外的優(yōu)勢還在于其較小的肝功能損傷和較少的并發(fā)癥。手術(shù)切除和TACE都要求患者肝功能Child分級為A級，或B級經(jīng)過保肝治療恢復(fù)到接近A級。而事實上肝癌患者肝功能B級甚至C級占了相當大的比例，這不僅使肝功能C級患者失去治療機會，而更多肝功能B級患者在保肝治療過程中腫瘤進一步增大、轉(zhuǎn)移，延誤了治療。在這一類患者，射頻消融可成為首選的方法。絕大多數(shù)肝功能B級患者能很好地耐受射頻消融治療，筆者對部分肝功能C級患者單個直徑5cm以下進行射頻消融，也取得較

8、好效果，術(shù)后患者肝功能并無明顯惡化?！　?　　精確的電極定位決定著射頻消融的效果，而電極定位又依賴于良好的引導(dǎo)方法。超聲引導(dǎo)下經(jīng)皮穿刺操作簡單、方便，為目前應(yīng)用最廣的方法。但對膈頂、尾狀葉等特殊部位不能很好顯示。過分靠近臟面的病灶，因為緊鄰腸管也不宜使用超聲引導(dǎo)。CT、磁共振引導(dǎo)下穿刺主要用于超聲盲區(qū)或超聲顯示不清的病灶，但操作不便是其主要弊端。最近出現(xiàn)的影像融合虛擬導(dǎo)航技術(shù)借助一種計算機輔助定位軟件將CT、磁共振掃描的數(shù)字信號融入實時超聲圖像中，用CT、磁共振的標記