康復科病歷書寫規(guī)范

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1、康復科病歷書寫規(guī)范一、住院記錄書寫要求：?1．??入院記錄是住院病歷的縮影，要求原則上與住院病歷要求相同，能反應疾病的全貌，但內容要重點突出，簡名扼要。?2．??入院記錄由住院醫(yī)師或進修醫(yī)師書寫，應在病人入院后24小時內完成。?3．??對住院病歷中與本病無關的資料可適當簡化，但與診斷及鑒別診斷有關的陽性及陰性資料必須具備。?二、再次入院病歷和再次入院記錄的書寫要求：?1．??因舊病復發(fā)而再次住院的病人，由住院醫(yī)師、實習醫(yī)師書寫再次入院病歷，住院醫(yī)師書寫再次入院記錄。?2．??因新發(fā)疾病而再次入院，不能寫再次入院病歷和記錄，應按住院病

2、歷及入院記錄的要求幾格式書寫，將過去的住院診斷列入既往史中。?3．??書寫再次入院記錄時，應將過去病歷摘要以及上次出院后至本次入院前的病情與治療經過，詳細記錄于病歷中。對既往史及家族史等可從略，有新情況應加以補充。?4．??再次入院病歷和再次入院記錄的書寫內容及格式同住院病歷和入院記錄。?三、表格式病歷書寫要求：?1．??表格式病歷必須包含有住院病歷要求的全部內容。?2．??表格式病歷由住院醫(yī)師以上技術職稱的醫(yī)師填寫。?3．??表格式病歷入院記錄內容同住院病歷記錄的內容。?四、康復住院病歷書寫要求：?康復住院病歷是為有功能障礙，需要

3、全面康復的住院者而設計的具有?？铺攸c的病歷，原則上與住院病歷相同，但康復住院病歷書寫應突出以下特點和要求：?1．??以病人為中心，重視疾病所引起的功能障礙，在病歷上應反映出功能障礙的性質和程度，患者對功能障礙的適應情況，確定需解決的問題，明確康復目標，擬訂康復計劃。?2．??側重功能評估，要對運動、感覺、言語、心理和日常生活等方面的功能作出詳細的評估，重視殘存的功能，估計康復的潛力，擬定功能康復的重點。?3．??康復住院病歷可分為綜合性康復病歷和分科性康復病歷。?4．??綜合性康復病歷由康復醫(yī)師書寫，內容有主訴、病史、體格檢查、化驗

4、檢查、特殊檢查、綜合功能評估、病歷小結、診斷、診療計劃等。醫(yī)師簽全名。?5．??分科性康復病歷由?？浦委煄煏鴮?，內容有病情摘要、?？企w檢、?？乒δ茉u估、診斷、現存問題、康復目標、治療計劃、治療小結及治療記錄，治療師簽全明。?五、病歷中其他記錄的書寫要求：?1．??病程記錄：入院后的首次病程記錄在病人入院后24小時內，由住院醫(yī)師或值班醫(yī)師完成，首次病程記錄應包括主要臨床癥狀和體征、實驗室檢查、診斷和診斷依據、初步診療計劃、觀察重危病人病情變化要注意的事項。病程記錄應包括病情變化（癥狀、體征），上級醫(yī)師和科室內對病情的分析及診療意見，實

5、驗室檢查和特殊檢查結果的分析和判斷，特殊治療的效果和反應，重要醫(yī)囑的更改和理由，各種會診意見，對原診斷的修改和新診斷確立的依據，病程記錄由經治醫(yī)師記錄。一般病人每1～2天記錄一次，慢性病人可3天記錄一次，康復病人一般可每周記錄一次，重危病人或病情突然惡化者應隨時記錄。?2．??治療記錄：入院后的首次治療記錄在病人入院首次治療后24小時內由評價治療師完成，首次治療記錄包括病情摘要、?？企w檢、?？乒δ茉u估、診斷、現存問題、治療計劃。治療記錄應包括治療效果的觀察，療程的進展，不良反應及并發(fā)癥等，會診、交接班、評價會、轉科均應記錄。治療記錄

6、由經治療是記錄，一般病人可每周記錄一次，會診、交接班、評價?會、轉科應及時記錄，病人病情突然變化時應隨時記錄。?3．??手術患者的術前準備，術前討論，手術記錄，麻醉記錄，術后總結均應及時、詳細地填入病程記錄或另附于手術記錄單。?4．??凡移交患者的交班醫(yī)師均需作交班小結，接班醫(yī)師寫出接班記錄，階段小結由經治醫(yī)師負責記錄在病程記錄內。?5．??凡決定轉診、轉科或轉院的患者，住院醫(yī)師必須書寫較為詳細的轉診、轉科、轉院記錄。?6．??出院記錄和死亡記錄應在當日內完成，出院記錄包括病歷摘要及各項檢查要點、住院期間的病情變化及治療過程、效果、

7、出院時情況、出院后處理方案和隨診計劃，由經治醫(yī)師書寫，并抄于門診病歷中，以便門診復查參考。死亡記錄內容除病歷摘要、治療經過外，應記載搶救措施、死亡時間、死亡原因，由經治醫(yī)師或當班醫(yī)師書寫，主治醫(yī)師審查簽字。?7．??中醫(yī)、中西醫(yī)結合病歷應包括中醫(yī)、中西醫(yī)結合診斷和治療內容。