康復(fù)科病歷書寫要求

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1、康復(fù)醫(yī)學(xué)科相關(guān)醫(yī)療文書書寫要求如下：一、入院記錄書寫要求和格式（一）患者一般情況包括姓名、住址、性別、年齡、民族、婚姻狀況、職業(yè)、籍貫、入院時(shí)間、記錄時(shí)間、病史陳述者、病史可靠性等。（住址要具體到門牌號(hào)）。（二）主訴是指促使患者就診的主要癥狀或體征及持續(xù)時(shí)間。不要超過20字。（三）現(xiàn)病史：應(yīng)圍繞主訴。敘述致殘的原因、經(jīng)過、演變、治療過程及當(dāng)前癥狀。包括：1.發(fā)病情況：記錄發(fā)病時(shí)間、地點(diǎn)、起病緩急、前驅(qū)癥狀、可能原因或誘因。2.主要癥狀特點(diǎn)及其發(fā)展變化情況：按發(fā)生的先后順序描述主要癥狀的部位、性質(zhì)、持續(xù)

2、時(shí)間、程度、緩解或加劇因素，以及演變發(fā)展情況。（功能障礙的內(nèi)容、性質(zhì)及程度）。3.伴隨癥狀：記錄伴隨癥狀，描述伴隨癥狀與主要癥狀之間的相互關(guān)系。4.發(fā)病以來診治經(jīng)過及結(jié)果：記錄患者發(fā)病后到入院前，在院內(nèi)、外接受檢查與治療的詳細(xì)經(jīng)過及效果。對(duì)患者提供的藥名、診斷和手術(shù)名稱需加引號(hào)（“”）以示區(qū)別。5.發(fā)病以來一般情況：患者發(fā)病后的精神狀況、睡眠、食欲、體重等情況。6.發(fā)病以來日常生活活動(dòng)能力（ADL）描述，包括進(jìn)食、穿衣、修飾、洗澡、二便控制、如廁、轉(zhuǎn)移、行走、上下樓梯等情況。（四）既往史是指患者過去的

3、健康和疾病情況。內(nèi)容包括既往一般健康狀況、疾病史、傳染病史、預(yù)防接種史、手術(shù)外傷史、輸血史、食物或藥物過敏史等。（五）個(gè)人史，婚育史、月經(jīng)史，家族史。1.個(gè)人史：記錄出生地及長期居留地，生活習(xí)慣及有無煙、酒、藥物等嗜好，職業(yè)與工作條件及有無工業(yè)毒物、粉塵、放射性物質(zhì)接觸史，有無冶游史。記錄患者平素生活和工作環(huán)境、職業(yè)特點(diǎn)、經(jīng)濟(jì)背景及心理社會(huì)適應(yīng)狀況等內(nèi)容?；颊呷绻悄X癱患兒，應(yīng)記錄患兒出生情況、喂養(yǎng)情況、生長發(fā)育情況等。這部分執(zhí)行的結(jié)果對(duì)于ICF的應(yīng)用能提供資料。2.婚育史、月經(jīng)史：婚姻狀況、結(jié)婚年齡

4、、配偶健康狀況、有無子女等。女性患者記錄初潮年齡、行經(jīng)期天數(shù)、間隔天數(shù)、末次月經(jīng)時(shí)間（或閉經(jīng)年齡），月經(jīng)量、痛經(jīng)及生育等情況。3.家族史及遺傳病史：父母、兄弟、姐妹健康狀況，有無與患者類似疾病，有無家族遺傳傾向的疾病。（六）體格檢查應(yīng)當(dāng)按照系統(tǒng)循序進(jìn)行書寫。內(nèi)容包括體溫、脈搏、呼吸、血壓，一般情況，皮膚、粘膜，全身淺表淋巴結(jié)，頭部及其器官，頸部，胸部（胸廓、肺部、心臟、血管），腹部（肝、脾等），肛門，外生殖器，脊柱，四肢等。（七）專科情況應(yīng)當(dāng)根據(jù)?？萍膊√攸c(diǎn)重點(diǎn)記錄?？铺厥馇闆r。某病沒有出現(xiàn)癥狀和體征

5、不必填寫,一律用斜杠在空格處封閉,不能漏項(xiàng)。如骨科患者不出現(xiàn)神經(jīng)系統(tǒng)疾病的特征則不填相關(guān)項(xiàng)目。具體說明如下：1、“高級(jí)腦機(jī)能”及“顱神經(jīng)”處按序填寫；2、“運(yùn)動(dòng)”項(xiàng)下“肌張力”處：對(duì)患者肢體肌張力情況如降低、正常、增高進(jìn)行填寫。3、“運(yùn)動(dòng)”項(xiàng)下“肌力”處：自行選擇量表如徒手肌力測(cè)定等對(duì)患者肢體肌力情況進(jìn)行文字描述，如肩前屈、肩外展、屈肘、伸腕、屈髖、伸膝、踝背伸等肌力。對(duì)于周圍神經(jīng)的病損，要按肌群詳細(xì)填寫。4、“運(yùn)動(dòng)”項(xiàng)下“關(guān)節(jié)活動(dòng)度”處：對(duì)患者各個(gè)關(guān)節(jié)活動(dòng)情況自行描述，如頸椎、肩關(guān)節(jié)、肘關(guān)節(jié)、髖關(guān)節(jié)

6、、膝關(guān)節(jié)等。5、“運(yùn)動(dòng)”項(xiàng)下“骨科其他情況”處：如涉及到骨科其他檢查內(nèi)容，如頸椎、腰椎、軀干、四肢等特殊檢查方式，可在此處文字描述，如頸椎間孔擠壓試驗(yàn)、臂叢牽拉試驗(yàn)、直腿抬高試驗(yàn)、“4”字試驗(yàn)、仰臥挺腹試驗(yàn)、股神經(jīng)牽拉試驗(yàn)、Tinel征、Thomas征等內(nèi)容。（八）輔助檢查指入院前所作的與本次疾病相關(guān)的主要檢查及其結(jié)果。應(yīng)分類按檢查時(shí)間順序記錄檢查結(jié)果，如系在其他醫(yī)療機(jī)構(gòu)所作檢查，應(yīng)當(dāng)寫明該機(jī)構(gòu)名稱及檢查號(hào)。（九）入院診斷是指經(jīng)治醫(yī)師根據(jù)患者入院時(shí)情況，綜合分析所作出的診斷。如初步診斷為多項(xiàng)時(shí)，應(yīng)當(dāng)主

7、次分明。對(duì)待查病例應(yīng)列出可能性較大的診斷。注意疾病診斷書寫在前，功能診斷書寫在后。如：1、腦梗死（左側(cè)基底節(jié)，恢復(fù)期），右側(cè)肢體偏癱混合性失語ADL部分依賴2、高血壓?。?級(jí)極高危）這樣描述符合病歷書寫對(duì)診斷的通用規(guī)則和一貫原則，也便于在衛(wèi)生統(tǒng)計(jì)時(shí)對(duì)疾病譜和一段時(shí)間住院患者疾病構(gòu)成比的準(zhǔn)確統(tǒng)計(jì)，也能明確引起某種障礙的疾病及數(shù)量。（十）書寫入院記錄的醫(yī)師簽名、上級(jí)醫(yī)師簽名。（十一）書寫入院記錄時(shí)間。格式[示例]入院記錄普通格式廣西醫(yī)院入院記錄住院號(hào)姓名：性別：年齡：婚姻：民族：籍貫：出生地：戶籍所在地職

8、業(yè)：單位：電話：身份證號(hào)碼：住址：?。▍^(qū)）市（州）縣（區(qū)）鄉(xiāng)（鎮(zhèn)）街（路、村、組）號(hào)入院日期：年月日時(shí)分病史陳述者：主訴：現(xiàn)病史：既往史：個(gè)人史：月經(jīng)及婚育史：家族史：體格檢查T℃P次/minR次/minBP/mmHg身高cm體重Kg一般情況：皮膚粘膜：淋巴結(jié)：頭部及其器官：頸部：胸部：胸廓：肺臟：心臟：周圍血管：腹部：肛門、直腸、外生殖器：脊柱四肢：神經(jīng)系統(tǒng)：?？魄闆r：輔助檢查血尿常規(guī)：血液生化：心電圖：B超、X光及其他特殊檢查結(jié)果：初步診斷：1．2．