康復(fù)科 病歷書寫規(guī)范

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1、第四章病歷書寫規(guī)范與病房管理第1節(jié)康復(fù)病歷一、康復(fù)病例的特點(diǎn)康復(fù)醫(yī)學(xué)的對(duì)象是殘疾者，其研究重點(diǎn)主要是以殘疾為核心的一些問題，所以康復(fù)病歷與其他臨床科室為急性病患者所設(shè)的病歷不同，主要是為有功能障礙、需要康復(fù)的殘疾人或慢性病者、老年病者而設(shè)的，有以下幾項(xiàng)特點(diǎn)。1．以殘疾為中心(disability-centered)的病歷其他臨床?？撇v則以疾病為中心(disease-centered)。因此，康復(fù)病歷在明確了疾病的醫(yī)學(xué)診斷后，更重視疾病所引起的功能的喪失。在病歷上應(yīng)反映出功能的水平、障礙的性質(zhì)和程度、殘疾的范圍、患者對(duì)殘疾的適應(yīng)情況和分析康復(fù)上要解決的問

2、題，擬訂康復(fù)的方案。2．充分體現(xiàn)功能評(píng)定的病歷康復(fù)病歷要對(duì)運(yùn)動(dòng)、感覺、言語(yǔ)、心理和生活、學(xué)習(xí)、工作的活動(dòng)功能作出詳細(xì)的評(píng)估，尤其重視評(píng)估剩余的功能，以估計(jì)康復(fù)的潛力，并擬訂功能康復(fù)的戰(zhàn)略（采取的途徑、重點(diǎn)等）。3．綜合評(píng)估的病歷由于康復(fù)的目標(biāo)是要讓患者全面地從醫(yī)學(xué)上（身體和精神上）、教育上、職業(yè)上和社會(huì)上都得到康復(fù)，因此，康復(fù)病歷應(yīng)全面反映出患者的心理狀態(tài)、生活方式、職業(yè)情況、社會(huì)生活等資料，并對(duì)此進(jìn)行綜合、全面的評(píng)估，注意疾病或殘疾對(duì)患者生活、上學(xué)或就業(yè)的影響。4.跨科性評(píng)估的病歷完整的康復(fù)病歷需要由一個(gè)具有跨科性質(zhì)的康復(fù)專業(yè)協(xié)作組來(lái)采集和填寫?？祻?fù)醫(yī)

3、師對(duì)病歷采集、體格檢查和總的評(píng)估固然起重要的作用，但綜合的、全面的評(píng)估則是由多個(gè)分科的專業(yè)化的評(píng)估組成的。例如進(jìn)行多種作業(yè)能力的評(píng)估要靠作業(yè)治療師，言語(yǔ)能力的評(píng)估要靠言語(yǔ)治療師，心理、認(rèn)知功能和精神狀態(tài)的評(píng)估要靠康復(fù)心理學(xué)工作者，患者的社會(huì)福利、家庭問題等的評(píng)估要靠社會(huì)工作者。由此可見，分科病歷是必要的?？祻?fù)專業(yè)協(xié)作組通過分工合作，共同完成對(duì)患者的綜合評(píng)估任務(wù)。二、康復(fù)病歷與康復(fù)協(xié)作組康復(fù)專業(yè)協(xié)作組，在上述跨科性評(píng)估的病歷中體現(xiàn)出以下幾種功能：1．把握患者的整體需求——認(rèn)識(shí)的功能作為康復(fù)醫(yī)學(xué)工作者不僅要了解、認(rèn)識(shí)患者軀體功能的障礙，同時(shí)還必須了解這種軀體

4、功能障礙可能給患者在生活、職業(yè)能力和心理社會(huì)能力方面造成的影響程度，以及患者本人對(duì)康復(fù)療效的期望值。這樣，在對(duì)患者的情況有了全面認(rèn)識(shí)的基礎(chǔ)上才能制定出切實(shí)可行的康復(fù)治療計(jì)劃。2．對(duì)康復(fù)治療的結(jié)果進(jìn)行預(yù)測(cè)——預(yù)測(cè)的功能康復(fù)專業(yè)協(xié)作組各成員在對(duì)患者進(jìn)行病歷采集、體檢和總體評(píng)估的基礎(chǔ)上，經(jīng)協(xié)作組做出綜合全面的評(píng)估，并以此為依據(jù)對(duì)經(jīng)過康復(fù)醫(yī)療、訓(xùn)練之后患者可能達(dá)到的康復(fù)目標(biāo)進(jìn)行預(yù)測(cè)。3．決定康復(fù)治療的基本方針——構(gòu)思的功能康復(fù)專業(yè)協(xié)作組在綜合研究、分析患者評(píng)估材料的前提下，提出對(duì)患者的近期、中期和遠(yuǎn)期的康復(fù)治療目標(biāo)。4.決定康復(fù)治療的內(nèi)容和責(zé)任的分工——計(jì)劃的功

5、能在明確了對(duì)患者的康復(fù)治療基本方針之后，專業(yè)協(xié)作組即提出詳細(xì)的康復(fù)治療計(jì)劃并做出康復(fù)治療的具體分工。5．落實(shí)康復(fù)計(jì)劃的具體實(shí)施——實(shí)行的功能根據(jù)康復(fù)治療的總體計(jì)劃，康復(fù)專業(yè)協(xié)作組的相關(guān)成員，PT、OT、心理工作者等等分別去落實(shí)具體操作各自的康復(fù)治療項(xiàng)目，使康復(fù)治療計(jì)劃進(jìn)入實(shí)施階段。6．小結(jié)和評(píng)定康復(fù)治療的結(jié)果——評(píng)估的功能這一操作貫穿于對(duì)患者康復(fù)治療的全過程。也就是說(shuō)，在康復(fù)治療的進(jìn)程中，要不斷地根據(jù)康復(fù)治療的效果，出現(xiàn)的問題適時(shí)地進(jìn)行評(píng)估、研討、小結(jié)，提出相應(yīng)的應(yīng)對(duì)措施。三、康復(fù)病歷的三期評(píng)定康復(fù)評(píng)定，主要是指對(duì)患者的全面性功能評(píng)定，包括對(duì)運(yùn)動(dòng)、感覺、

6、知覺、語(yǔ)言、認(rèn)知、職業(yè)、社會(huì)生活等方面的功能性評(píng)定。完整的康復(fù)病歷應(yīng)當(dāng)包含有“三期”評(píng)定的內(nèi)容。通常，入院患者都由康復(fù)專業(yè)協(xié)作組對(duì)其進(jìn)行“三期”評(píng)定，即初期評(píng)定、中期評(píng)定和末期評(píng)定。1．初期評(píng)定在對(duì)患者進(jìn)行制定康復(fù)計(jì)劃和開始康復(fù)治療之前進(jìn)行的首次評(píng)定。一般是在患者入院后的一周至10日內(nèi)完成。由協(xié)作組組長(zhǎng)（一般由康復(fù)醫(yī)師擔(dān)任）牽頭，由協(xié)作組各專業(yè)成員根據(jù)各自對(duì)患者檢查評(píng)估的情況，集中研討以下內(nèi)容：找出患者的主要功能障礙，確定康復(fù)治療的目標(biāo)，制定康復(fù)治療計(jì)劃和注意事項(xiàng)，預(yù)測(cè)康復(fù)治療效果以及可能影響康復(fù)治療的因素，盡早對(duì)患者實(shí)施康復(fù)治療。初期評(píng)定在整個(gè)康復(fù)治療

7、過程中起到重要作用。2．中期評(píng)定是在康復(fù)療程的中期進(jìn)行，原則上一個(gè)月評(píng)定一次。如果患者住院時(shí)間較長(zhǎng)，可進(jìn)行多次。目的是了解經(jīng)過一段時(shí)期的康復(fù)治療后功能的改變情況，并分析改變的原因，以此作為調(diào)整康復(fù)治療計(jì)劃的依據(jù)。3．末期評(píng)定是在康復(fù)治療結(jié)束——患者回歸社會(huì)或出院前一周進(jìn)行，其目的是估計(jì)患者總的功能狀況，評(píng)價(jià)康復(fù)治療效果，提出今后重返社會(huì)或進(jìn)一步康復(fù)的建議。將評(píng)定重點(diǎn)放在與運(yùn)動(dòng)能力、生活自理能力、工作社交能力等相應(yīng)的功能方面。通常評(píng)定的項(xiàng)目有：運(yùn)動(dòng)能力檢查（關(guān)節(jié)運(yùn)動(dòng)、肌力、關(guān)節(jié)活動(dòng)度、平衡功能、關(guān)節(jié)運(yùn)動(dòng)協(xié)調(diào)能力等）、日常生活能力評(píng)估、語(yǔ)言功能（聽力、說(shuō)話能

8、力、書寫能力等）、醫(yī)學(xué)心理學(xué)檢查（精神狀態(tài)、心理及行為表現(xiàn)）、神經(jīng)肌肉電生理學(xué)檢