人工氣道的建立與管理課件

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1、人工氣道的建立與管理重癥醫(yī)學(xué)科一病區(qū)張飛鵬2018-2-28主要內(nèi)容人工氣道的類型人工氣道的拔除人工氣道氣囊的管理人工氣道內(nèi)吸引人工氣道濕化呼吸康復(fù)治療技術(shù)研究進(jìn)展人工氣道適應(yīng)證患者已出現(xiàn)或極可能出現(xiàn)以下需要進(jìn)行氣道管理的狀況氣道梗阻需要保證通氣失去氣道保護(hù)能力需要清除分泌物禁忌證病人拒絕被施救風(fēng)險(xiǎn)和并發(fā)癥人工氣道的基本類型口咽通氣道、鼻咽通氣道喉罩經(jīng)口插管、鼻插管氣管切開(kāi)套管經(jīng)皮擴(kuò)張氣管切開(kāi)無(wú)氣囊氣管切開(kāi)套管有開(kāi)窗氣管切開(kāi)套管可發(fā)音的氣管切開(kāi)套管氣管扣環(huán)甲膜切開(kāi)術(shù)拔除氣管插管或氣切套管拔管適應(yīng)證(參照AARC臨床實(shí)施指南:拔管)患者放置人工氣

2、道的病因去除后，即可移除人工氣道患者應(yīng)具備氣道保護(hù)能力及充分的自主呼吸，不需要高水平的正壓通氣維持正常的動(dòng)脈血氧更多的醫(yī)療被認(rèn)為對(duì)患者無(wú)用時(shí)可以移除口插管，盡管保留人工氣道的指征仍然存在急性的人工氣道梗阻不能馬上解除則必須立即拔除插管。必須重新插管或者運(yùn)用其他氣道重建技術(shù)保證有效的氣體交換拔除氣管插管或氣切套管拔管禁忌證(拔管沒(méi)有絕對(duì)禁忌證)某些患者可能需要再次插管、正壓通氣、持續(xù)氣道正壓、無(wú)創(chuàng)通氣或者高濃度吸氧，以保證拔管后可接受的氣體交換水平氣道保護(hù)反射可能在拔罐后即可獲一段時(shí)間內(nèi)受到抑制，因此應(yīng)該采取預(yù)防誤吸的措施拔除氣管插管或氣切套管危

3、害及并發(fā)癥拔管后可能出現(xiàn)低氧血癥從氣道輸送氧障礙急性上呼吸道梗阻肺水腫進(jìn)展、支氣管痙攣、肺不張或肺塌陷誤吸肺換氣不足拔管后可能出現(xiàn)高碳酸血癥氣道、聲帶、喉頭水腫引起的上呼吸道梗阻呼吸肌疲勞、過(guò)多的呼吸做功支氣管痙攣因醫(yī)療無(wú)效拔管后死亡拔除氣管插管或氣切套管拔管的操作充分吸引氣道及口腔分泌物在給氣囊放氣同時(shí)給予正壓，使氣囊上方堆積的分泌物移出氣道到達(dá)口咽部再次吸引口咽分泌物氣囊完全放氣后在插管周圍能聽(tīng)到漏氣聲最好在患者深吸氣時(shí)移除插管根據(jù)需要給予吸氧拔除氣管插管或氣切套管氣囊漏氣試驗(yàn)用于判斷是否存在因人工氣道因素引起的氣道水腫、氣道阻塞方法充分吸

4、引分泌物后抽空氣囊改變呼吸機(jī)模式至VC-A/C設(shè)VT10ml/kgIBW進(jìn)行通氣觀察呼出VT和輸入VT間差值≥110ml或者≥15%為陰性常與氣囊完全放氣聽(tīng)聲結(jié)合評(píng)估推薦氣道水腫高?；颊邞?yīng)用，影響因素多氣管插管的喉及氣管并發(fā)癥喉嚨痛或聲音嘶啞聲門或聲門下水腫時(shí)表現(xiàn)為喘鳴氣道損傷（潰瘍、肉芽腫、軟化或狹窄）聲帶潰瘍、肉芽腫或息肉形成聲帶麻痹（少見(jiàn)）拔管后的治療腎上腺素或者地塞米松的應(yīng)用可以逆轉(zhuǎn)或預(yù)防聲門或聲門下水腫聲門或聲門下水腫導(dǎo)致氣道部分阻塞時(shí)，氦氧混合氣體的應(yīng)用有助于緩解水腫，減少呼吸做功，改善氧合如果聲門或聲門下水腫癥狀持續(xù)存在，有必要再

5、次插管人工氣道氣囊的管理適用范圍機(jī)械通氣病人預(yù)防誤吸氣道壁壓力動(dòng)脈壓42cmH2O靜脈壓24cmH2O氣囊對(duì)氣道壁的壓力大于30mmHg時(shí)中斷動(dòng)脈血流大于18mmHg時(shí)阻斷靜脈回流大于5mmHg阻斷淋巴回流理想的氣囊壓力20-25cmH2O人工氣道氣囊的管理氣道側(cè)壁壓力過(guò)高引起的氣道病變粘膜缺血黏膜炎癥反應(yīng)、出血、潰瘍：氣道肉芽腫形成軟骨暴露氣道軟骨環(huán)受損氣管軟化氣管狹窄其他引起氣道損傷的因素高氣道峰壓或高PEEP需要高的氣囊壓力相對(duì)于氣管來(lái)說(shuō)太小或太大的氣囊氣道結(jié)構(gòu)或形態(tài)改變、氣囊的材質(zhì)人工氣道氣囊的管理高容低壓氣囊對(duì)比低容高壓氣囊高容低壓氣

6、囊用于長(zhǎng)期插管病人優(yōu)點(diǎn)比低容高壓氣囊的壓力低氣道側(cè)壁壓力接觸面積大缺點(diǎn)充氣時(shí)可能形成皺褶，可能因液體或殘留分泌物誤吸造成感染當(dāng)前大部分氣囊都是高容低壓型人工氣道氣囊的管理最小漏氣技術(shù)氣囊容積保證最小吸氣壓力時(shí)的密閉性最小密閉容積技術(shù)最小容積氣體在吸氣達(dá)到峰壓時(shí)保持氣道密閉監(jiān)測(cè)氣囊壓力與容積壓力監(jiān)測(cè)儀用于評(píng)估實(shí)際的氣囊內(nèi)壓常規(guī)監(jiān)測(cè)氣囊壓力很重要，特別是對(duì)于需要高氣道峰壓或高水平PEEP的患者不要對(duì)氣囊容積頻繁的監(jiān)測(cè)，因?yàn)轭l繁的充放氣增加了不當(dāng)維護(hù)的可能性人工氣道氣囊的管理人工氣道急癥意外脫管氣道梗阻插管誤入支氣管人工氣道急性梗阻的處理檢查人工氣道

7、的位置是否扭曲嘗試吸引氣道氣囊放氣如果以上方法均無(wú)效，并且排除張力性氣胸，拔除插管并給予急救皮囊通氣供氧人工氣道內(nèi)吸引（AARC指南）適應(yīng)證呼吸音粗或者“噪雜的”呼吸音氣道內(nèi)有明顯的分泌物或懷疑有分泌物吸入患者無(wú)法進(jìn)行有效的自主咳嗽或刺激咳嗽X線胸片變化與痰潴留癥狀一致存在肺不張或推測(cè)合并有痰液潴留監(jiān)測(cè)到的氣流/壓力波形的改變VC時(shí)Ppeak升高；PC時(shí)VT降低臨床表現(xiàn)呼吸做功明顯增加、動(dòng)脈血?dú)庵祼夯禈?biāo)本收集需要維持人工氣道的開(kāi)放和完整人工氣道內(nèi)吸引（AARC指南）禁忌證沒(méi)有絕對(duì)禁忌證危害和并發(fā)癥缺氧/低氧血癥氣管/支氣管粘膜損傷、支氣管狹窄

8、/痙攣心臟驟停、心律不齊或呼吸停止肺不張、感染（患者或護(hù)理者）肺出血顱內(nèi)壓增高機(jī)械通氣中斷高血壓/低血壓人工氣道內(nèi)吸引（AARC指南）吸引管的要求應(yīng)當(dāng)