手汗癥、頭汗癥、長qt綜合征手術(shù)知情同意書

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1、北京大學(xué)人民醫(yī)院手汗癥、頭汗癥、長QT綜合征手術(shù)知情同意書患者姓名性別年齡病歷號疾病介紹和治療建議醫(yī)生已告知我患有，需要在全麻下進行手術(shù)。□多汗癥是由于交感神經(jīng)過度興奮引起汗腺過多分泌的一種疾病。交感神經(jīng)支配全身的出汗，正常情況下交感神經(jīng)通過控制出汗散熱來調(diào)節(jié)人體的體溫，但是多汗癥病人的出汗和面部潮紅完全失去了正常的控制。臨床上常分為全身性及限局性多汗兩種。全身性多汗者皮膚表面常是濕潤的，而且有陣發(fā)性的出汗。局部多汗常見于手掌、頭面部、足跖、腋下等，多在青少年時發(fā)病，患者常伴有末梢血液循環(huán)功能障礙，如手足皮膚濕冷、青紫或蒼白、易生凍瘡等。手掌出汗太多，雙手太濕而不敢和別人握手，甚至寫字時也會

2、因手上的汗水過多而弄污紙張，而頭汗癥患者亦可影響日常生活及社交活動。如多汗癥嚴重影響患者的日常生活，則具備手術(shù)適應(yīng)證。胸交感神經(jīng)鏈切斷（除）術(shù)是目前治療多汗狀態(tài)唯一療效確切且持久的方法?！鮍-T間期為心室除極及復(fù)極的總時間，Q-T隨心率而變動。正常人Q-T時間最高值為0.44秒，超過0.45秒者被定為Q-T間期延長。長Q-T綜合征按病因分為先天性和獲得性兩類，按尖端扭轉(zhuǎn)型心動過速發(fā)作時的特征分為長間歇依賴性和腎上腺素依賴性兩型。多數(shù)獲得性長Q-T綜合征為長間歇依賴性，而多數(shù)先天性長Q-T綜合征為腎上腺素依賴性。其發(fā)病原因有很多，常見的長Q-T綜合征發(fā)作的誘因有運動、勞累、排便、精神緊張、恐懼

3、、興奮、焦慮、惡夢等。發(fā)作時可有視力模糊、眩暈、出汗、呻吟、喊叫、意識喪失、抽搐、尿失禁、類似癲癇。對長Q-T延長患者，一經(jīng)確診，必須給予藥物治療，以免發(fā)生昏厥，甚至死亡。若長期的藥物控制不佳，則可選擇行左側(cè)胸交感神經(jīng)鏈切斷（除）術(shù)，部分已放置ICD的病人，為了減少頻繁的放電，也可選擇此手術(shù)。手術(shù)潛在風險和對策醫(yī)生告知我如下手汗癥、頭汗癥、長QT綜合征手術(shù)可發(fā)生的一些風險，有些不常見的風險可能沒有在此列出，具體的手術(shù)術(shù)式根據(jù)不同病人的情況有所不同，醫(yī)生告訴我可與我的醫(yī)生討論有關(guān)我手術(shù)的具體內(nèi)容，如果我有特殊的問題可與我的醫(yī)生討論。1.我理解任何手術(shù)麻醉都存在風險。2.我理解任何所用藥物都可能

4、產(chǎn)生副作用，包括輕度的惡心、皮疹等癥狀到嚴重的過敏性休克，甚至危及生命。3.我理解此手術(shù)可能發(fā)生的風險和醫(yī)生的對策：1)麻醉意外；2)術(shù)中心腦血管意外，可致死亡；3)術(shù)中大出血、休克；4)術(shù)中損傷周圍組織，重要神經(jīng)、血管、臟器；5)術(shù)中根據(jù)具體病情改變手術(shù)方式；1)如胸膜粘連無法腔鏡下操作，中轉(zhuǎn)開胸或終止手術(shù)；2)術(shù)后心腦血管意外，可致死亡；3)術(shù)后出血，二次手術(shù)；4)術(shù)后傷口感染，傷口愈合不良；5)術(shù)后呼吸功能衰竭，需氣管插管或氣管切開，長期機械通氣，呼吸機依賴；6)術(shù)后心律失常、心功能衰竭、心絞痛、心肌梗死；7)術(shù)后氣胸、血胸、膿胸、乳糜胸，需長期帶管或再次手術(shù)；8)肺炎、肺不張，急性呼

5、吸窘迫綜合征；9)術(shù)后皮下氣腫、血腫；10)術(shù)后局部皮膚麻木、疼痛、皮膚感覺消失；11)單側(cè)喉返神經(jīng)損傷，術(shù)后聲音嘶啞，術(shù)后嗆咳；12)雙側(cè)喉返神經(jīng)損傷，術(shù)后呼吸困難、窒息；13)術(shù)后一側(cè)肢體無汗，一側(cè)頭面部無汗，霍納氏征；14)急性肺栓塞；15)下肢靜脈血栓；16)術(shù)后癥狀緩解不滿意；17)代償性多汗，目前暫無法處理；18)腳汗、腋汗不緩解；19)術(shù)后心律失常、心跳驟停，心源性猝死；20)霍納氏征；21)術(shù)后氣胸、血胸，需觀察、胸腔穿刺或放置胸腔閉式引流；22)其它難以預(yù)料的意外（如褥瘡、泌尿系感染等）；23)除上述情況外，該患者行硬質(zhì)氣管鏡手術(shù)可能發(fā)生的其他并發(fā)癥或者需要提請患者及家屬特

6、別注意的其他事項，如：4.我理解如果我患有高血壓、心臟病、糖尿病、肝腎功能不全、靜脈血栓等疾病或者有吸煙史，以上這些風險可能會加大，或者在術(shù)中或術(shù)后出現(xiàn)相關(guān)的病情加重或心腦血管意外，甚至死亡。5.我理解術(shù)后如果我的體位不當或不遵醫(yī)囑，可能影響手術(shù)效果。特殊風險或主要高危因素我理解根據(jù)我個人的病情，我可能出現(xiàn)未包括在上述所交待并發(fā)癥以外的風險：一旦發(fā)生上述風險和意外，醫(yī)生會采取積極應(yīng)對措施?；颊咧檫x擇l我的醫(yī)生已經(jīng)告知我將要進行的手術(shù)方式、此次手術(shù)及術(shù)后可能發(fā)生的并發(fā)癥和風險、可能存在的其它治療方法并且解答了我關(guān)于此次手術(shù)的相關(guān)問題。l我同意在手術(shù)中醫(yī)生可以根據(jù)我的病情對預(yù)定的手術(shù)方式做出調(diào)

7、整。l我理解我的手術(shù)需要多位醫(yī)生共同進行。l我并未得到手術(shù)百分之百成功的許諾。l我授權(quán)醫(yī)師對手術(shù)切除的病變器官、組織或標本進行處置，包括病理學(xué)檢查、細胞學(xué)檢查和醫(yī)療廢物處理等?；颊吆灻灻掌谀暝氯杖绻颊邿o法簽署知情同意書，請其授權(quán)的親屬在此簽名：患者授權(quán)親屬簽名與患者關(guān)系簽名日期年月日醫(yī)生陳述我已經(jīng)告知患者將要進行的手術(shù)方式、此次手術(shù)及術(shù)后可能發(fā)生的并發(fā)癥和風險、可能存在的其它治療方法并且解答了患者關(guān)于此