醫(yī)學(xué)甲狀腺相關(guān)性眼病

醫(yī)學(xué)甲狀腺相關(guān)性眼病

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1、連云港市中醫(yī)院內(nèi)分泌科李東明2015-12-08甲狀腺相關(guān)眼病(TAO)甲狀腺相關(guān)眼?。═AO)是一種由多種甲狀腺疾病所致的眼部損害。甲狀腺相關(guān)眼病命名較為混亂:有Graves眼病(GO)、甲狀腺眼病、內(nèi)分泌眼病、浸潤(rùn)性突眼等。TAO絕大部分由Graves?。?7%)引起,但其他甲狀腺疾病如橋本甲狀腺炎和甲狀腺功能正常者亦可導(dǎo)致TAO;故命名為甲狀腺相關(guān)性眼病(TAO)更為確切。TAO流行病學(xué)發(fā)病機(jī)理臨床表現(xiàn)與診斷嚴(yán)重度判斷活動(dòng)性判斷治療原則及方法流行病學(xué)TAO的發(fā)病率受諸多因素的影響,包括檢測(cè)方法的敏感性等。對(duì)于總體人群而言,TAO的發(fā)病率為

2、:每年每10萬(wàn)人中有19人發(fā)病,男女比例為3:16。未出現(xiàn)眼征的Graves病患者,25%會(huì)出現(xiàn)TAO,若加上已出現(xiàn)眼征的GD患者,比例將達(dá)到40%。TAO在老年人及男性中更容易發(fā)展到嚴(yán)重狀態(tài),其原因尚不清楚,可能與吸煙這一危險(xiǎn)因素相關(guān)。在種族差異上,歐洲人比亞洲人更易患TAO。發(fā)病機(jī)理遺傳因素自身免疫環(huán)境因素發(fā)病機(jī)理(一)遺傳因素家系研究方面:國(guó)內(nèi)多項(xiàng)研究顯示GD符合常染色體顯性遺傳,以多基因遺傳為主。特異基因研究方面:中國(guó)人HLABw46為GD易感基因。細(xì)胞毒性T淋巴細(xì)胞抗原-4基因:與TAO敏感性相關(guān)。發(fā)病機(jī)理(二)免疫因素共同抗原學(xué)說(shuō)甲

3、狀腺與眼病常見(jiàn)的共同抗原有促甲狀腺激素(TSH),甲狀腺過(guò)氧化物酶等。TAO患者體內(nèi)最重要的抗體有促甲狀腺激素受體抗體(TRAb)。發(fā)病機(jī)理眼外肌抗原70%TAO患者可表達(dá)人眼外肌抗原的抗體,抗體滴度與眼病的臨床活動(dòng)性及嚴(yán)重性密切相關(guān)。細(xì)胞免疫至少有三種細(xì)胞參與了TAO發(fā)病過(guò)程,即B細(xì)胞、T細(xì)胞、眼眶成纖維細(xì)胞。TAO病人血清中存在多種細(xì)胞因子異常,如IL-1Ra、sIL-2R等。細(xì)胞免疫途徑眼眶后組織高表達(dá)TSHRT淋巴細(xì)胞細(xì)胞因子成纖維細(xì)胞脂肪細(xì)胞球后軟組織炎癥球后脂肪浸潤(rùn)球后眼外肌水腫浸潤(rùn)眼眶氨基葡聚糖TAO釋放識(shí)別刺激轉(zhuǎn)化分泌?發(fā)病機(jī)理

4、(三)環(huán)境因素吸煙是TAO最重要的一個(gè)可改善的危險(xiǎn)因素??赡軝C(jī)制:1.吸煙可導(dǎo)致氧化應(yīng)激狀態(tài),刺激眼部纖維母細(xì)胞增殖;2.低氧可刺激眼眶成纖維細(xì)胞增殖并產(chǎn)生氨基葡聚糖;3.尼古丁和焦油可使成纖維細(xì)胞增強(qiáng)HLA-II型分子表達(dá);4.香煙提取物可增加氨基葡聚糖產(chǎn)生及脂肪生成。臨床表現(xiàn)癥狀體征Graves眼病的體征與癥狀體征患者(%)眼瞼攣縮91突眼62眼外肌功能障礙43視神經(jīng)損傷6癥狀眼痛30流淚23復(fù)視19畏光18視力物模糊8視力下降2Bartley眼球運(yùn)動(dòng)障礙角膜外露軟組織炎癥視神經(jīng)損傷突眼眼瞼攣縮CourtesyofDr.PetrosPerr

5、os1.眼瞼征2.眼球突出3.眼球運(yùn)動(dòng)障礙、復(fù)視4.角膜病變5.視神經(jīng)病變Bartalena&Tanda,NewEnglJMed2009輔助檢查甲狀腺功能及甲狀腺相關(guān)抗體(TGAb、TPOAb、TRAb)全面的眼科檢查眼部超聲眼眶MRITAO的診斷確立突眼的存在排除其他導(dǎo)致突眼的疾病了解突眼的嚴(yán)重程度確定突眼的活動(dòng)性確立突眼的存在甲亢等甲狀腺疾病史臨床表現(xiàn)影像學(xué)檢查T(mén)AO診斷標(biāo)準(zhǔn)參照Bartley的TAO診斷標(biāo)準(zhǔn):若有眼瞼退縮+下列任一項(xiàng),即可做出TAO診斷。1.甲狀腺功能異常;2.眼球突出(突出度≥20mm,突出度相差>2mm);3.眼外肌受

6、累(眼球活動(dòng)受限、CT發(fā)現(xiàn)眼外肌增粗);4.視神經(jīng)功能受損(視力、瞳孔反射、色覺(jué)、視野異常,排除其他疾?。?;TAO診斷標(biāo)準(zhǔn)參照Bartley的TAO診斷標(biāo)準(zhǔn):若無(wú)眼瞼退縮:1.必需具備甲狀腺功能異常2.合并以下體征之一(眼球突出、眼外肌受累、視神經(jīng)功能障礙)3.排除其他類(lèi)似癥狀。TAO的鑒別診斷假性眼球突出炎癥性眼球突出腫瘤性眼球突出血管性眼球突出眶部病變所致眼球突出慢性全身性疾病TAO病情嚴(yán)重度評(píng)估標(biāo)準(zhǔn)(EUGOGO,2008)級(jí)別表現(xiàn)治療威脅視力DON和(或)角膜受損立即干預(yù)治療中重度眼瞼攣縮≥2mm中重度軟組織受累眼球突出≥3mm間斷或持

7、續(xù)性復(fù)視,輕度角膜外露活動(dòng)期:免疫抑制治療非活動(dòng)期:手術(shù)治療輕度輕度眼瞼攣縮<2mm,輕度軟組織受累眼球突出<3mm暫時(shí)性或無(wú)復(fù)視角膜暴露癥狀對(duì)潤(rùn)眼藥有效不需免疫抑制治療或手術(shù)治療TAO(CAS)活動(dòng)性分級(jí):1.自發(fā)性眼球后疼痛感2.眼球運(yùn)動(dòng)時(shí)伴有疼痛3.眼瞼充血4.眼瞼水腫5.球結(jié)膜充血6.球結(jié)膜水腫7.眼阜水腫以上各點(diǎn)各1分,共7分,CAS評(píng)分≧3為T(mén)AO活動(dòng)。積分越高,活動(dòng)度越高。治療治療甲狀腺疾病處理突眼甲狀腺疾病的治療原則-維持甲狀腺功能狀態(tài)平衡臨床甲亢——藥物、放射性碘治療、手術(shù)——正確選用,嚴(yán)重眼病不主張放射性碘、手術(shù)治療。亞臨床

8、甲亢——治療與否存在爭(zhēng)議甲減——補(bǔ)充眼病治療時(shí)機(jī)病情的嚴(yán)重性和疾病的活動(dòng)性是決定患者是否需要治療的兩項(xiàng)重要指標(biāo)。Bartley觀(guān)察120名TAO患者,

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