急性st段抬高型心肌梗死診治概要課件

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1、急性ST段抬高型心肌梗死診治概要彭繼仁全球統(tǒng)一定義可從與臨床、心電圖、生物標(biāo)志物和病理特征相關(guān)的幾個(gè)不同方面定義。按全球統(tǒng)一定義，心肌梗死在病理上被定義為由于長(zhǎng)時(shí)間缺血導(dǎo)致的心肌細(xì)胞死亡。細(xì)胞死亡病理分類(lèi)為凝固性壞死和(或)收縮帶壞死。診斷標(biāo)準(zhǔn)AMI主要是由于冠狀動(dòng)脈粥樣硬化斑塊破裂，引起血栓性阻塞所致。心肌梗死一詞應(yīng)該用于臨床上有因心肌缺血致心肌壞死證據(jù)者。存在下列任何一項(xiàng)時(shí)，可以診斷心肌梗死。診斷標(biāo)準(zhǔn)1.心臟生物標(biāo)志物(最好是肌鈣蛋白)增高或增高后降低，至少有1次數(shù)值超過(guò)參考值上限的99百分位(即正常上限)，并有以下至少1項(xiàng)心肌缺血的證據(jù)：(1)心肌缺血臨床癥狀；

2、(2)心電圖出現(xiàn)新的心肌缺血變化，即新的ST段改變或左束支傳導(dǎo)阻滯[按心電圖是否有ST段抬高，分為急性ST段抬高型心肌梗死(STEMI)和非STEMI]；(3)心電圖出現(xiàn)病理性Q波；(4)影像學(xué)證據(jù)顯示新的心肌活力喪失或區(qū)域性室壁運(yùn)動(dòng)異常。診斷標(biāo)準(zhǔn)2.突發(fā)、未預(yù)料的心臟性死亡，涉及心臟停跳，常伴有提示心肌缺血的癥狀、推測(cè)為新的ST段抬高或左束支傳導(dǎo)阻滯、冠狀動(dòng)脈造影或尸體檢驗(yàn)顯示新鮮血栓的證據(jù)，死亡發(fā)生在可取得血標(biāo)本之前，或心臟生物標(biāo)志物在血中出現(xiàn)之前。診斷標(biāo)準(zhǔn)3.在基線(xiàn)肌鈣蛋白正常、接受經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介人治療(PCI)的患者，心臟生物標(biāo)志物升高超過(guò)正常上限提示圍手術(shù)期

3、心肌壞死。按習(xí)用裁定，心臟生物標(biāo)志物升高超過(guò)正常上限的3倍定為PCI相關(guān)的心肌梗死，其中包括1種已經(jīng)證實(shí)的支架血栓形成相關(guān)的亞型。診斷標(biāo)準(zhǔn)4.基線(xiàn)肌鈣蛋白值正常、行冠狀動(dòng)脈旁路移植術(shù)(CABG)患者，心臟生物標(biāo)志物升高超過(guò)正常上限，提示圍手術(shù)期心肌壞死。按習(xí)用裁定，將心臟生物標(biāo)志物升高超過(guò)正常上限的5倍并發(fā)生新的病理性Q波或新的左束支傳導(dǎo)阻滯，或冠狀動(dòng)脈造影證實(shí)新移植的或自身的冠狀動(dòng)脈閉塞，或有心肌活力喪失的影像學(xué)證據(jù)，定為與CABG相關(guān)的心肌梗死。臨床分類(lèi)1型：與缺血相關(guān)的自發(fā)性心肌梗死，由1次原發(fā)性冠狀動(dòng)脈事件(例如斑塊侵蝕及破裂、裂隙或夾層)引起。（本次學(xué)習(xí)主要

4、闡述）2型：繼發(fā)于缺血的心肌梗死，由于心肌需氧增加或供氧減少引起，例如冠狀動(dòng)脈痙攣或栓塞、貧血、心律失常、高血壓、低血壓。3型：突發(fā)、未預(yù)料的心臟性死亡，包括心臟停跳，常有提示心肌缺血的癥狀，伴有推測(cè)為新的ST段抬高，新出現(xiàn)的左束支傳導(dǎo)阻滯，或冠狀動(dòng)脈造影和(或)病理上冠狀動(dòng)脈有新鮮血栓的證據(jù)，但死亡發(fā)生于可取得血樣本之前或血中生物標(biāo)志物出現(xiàn)之前。4a型：伴發(fā)于PCI的心肌梗死。4b型：伴發(fā)于支架血栓形成的心肌梗死。5型：伴發(fā)于CABG的心肌梗死。急診早期處理策略Ⅰ類(lèi)（證據(jù)水平：B級(jí)）病人接觸醫(yī)療系統(tǒng)——開(kāi)始溶栓時(shí)間：<30min。病人接觸醫(yī)療系統(tǒng)——開(kāi)始球囊擴(kuò)張：<

5、90min。a.適合院前溶栓：EMS實(shí)施院前溶栓——30min內(nèi)；b.將患者轉(zhuǎn)至不能實(shí)施PCI醫(yī)院——30min內(nèi)溶栓；c.將患者轉(zhuǎn)至能實(shí)施PCI醫(yī)院——90min內(nèi)PCI；早期再灌注治療Ⅰ類(lèi)（證據(jù)A）對(duì)所有STEMI應(yīng)該快速評(píng)估是否需要再灌注治療，與醫(yī)院聯(lián)系后快速完成再灌注治療策略。STEMI首診醫(yī)院如果沒(méi)有于90min之內(nèi)行直接PCI的條件，若沒(méi)有禁忌證則均應(yīng)該行溶栓治療。Doortoneedletime—<30minDoortoballoontime—<90min早期再灌注治療：策略選擇第一步：評(píng)估時(shí)間和危險(xiǎn)性出現(xiàn)癥狀時(shí)間；危險(xiǎn)性；溶栓風(fēng)險(xiǎn)；轉(zhuǎn)運(yùn)到可熟練行PCI

6、導(dǎo)管室的時(shí)間第二步：選擇溶栓/PCI——假如<3h且PCI能及時(shí)進(jìn)行，則兩種治療沒(méi)有優(yōu)略之分。以下情況優(yōu)選溶栓A早期表現(xiàn)（癥狀<3h且不能及時(shí)行PCI-見(jiàn)下面）B不能選擇PCI1導(dǎo)管室被占用或不能用2進(jìn)入血管困難3缺乏熟練進(jìn)行PCI導(dǎo)管室條件C不能及時(shí)行PCI1轉(zhuǎn)運(yùn)延遲2（door-balloon）比（door-needle）延遲1h以上3door-balloon超過(guò)90min以下情況優(yōu)選PCIA有外科支持的熟練PCI技術(shù)及條件1door-balloon時(shí)間<90min2（door-balloon）比（door-needle）<1hB高危STEMI患者1心源性休克2K

7、illip3級(jí)以上C有溶栓禁忌證，包括出血和腦出血的風(fēng)險(xiǎn)增加D后期表現(xiàn)：癥狀出現(xiàn)超過(guò)3hE診斷STEMI有疑問(wèn)早期再灌注治療：溶栓適應(yīng)證：Ⅰ類(lèi)1、無(wú)禁忌證,癥狀<12h，至少2個(gè)胸前導(dǎo)聯(lián)或至少2個(gè)肢體導(dǎo)聯(lián)ST段抬高超過(guò)0.1mV。（證據(jù)A）2、無(wú)禁忌證,癥狀<12h，新出現(xiàn)或可疑新出現(xiàn)LBBB。（證據(jù)A）Ⅱa類(lèi)1、無(wú)禁忌證,癥狀<12h，12-LeadECG符合后壁MI。（證據(jù)C）2、無(wú)禁忌證，癥狀<12-24h，持續(xù)缺血性胸痛，至少2個(gè)胸前導(dǎo)聯(lián)或至少2個(gè)肢體導(dǎo)聯(lián)ST段抬高超過(guò)0.1mV。（證據(jù)B）Ⅲ類(lèi)1、發(fā)病大于24h且已無(wú)癥狀的STEMI病人不應(yīng)