眼科眼眶爆裂性骨折課件

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1、BOFBlowout/BlowinFracture歷史1844年，Mackenzie首先提出這個(gè)概念1957年，Simth和Regan命名為爆裂性骨折是指眶部挫傷所致的眶壁骨折，眶緣完整，軟組織嵌頓以及典型臨床癥狀的一種單純的眼眶外傷病癥。（合并眶緣骨折，則稱為復(fù)合性骨折）宋國祥：眼眶病學(xué)，P399.機(jī)制眶內(nèi)流體壓力學(xué)說：外力作用于眶前部軟組織，致眶內(nèi)壓力突然增高，一部分被眶內(nèi)軟組織吸收，按液壓傳遞原則，眶內(nèi)壓力導(dǎo)致眶壁最薄弱部位發(fā)生骨折?？舻卓蹓毫W(xué)說：眶緣受鈍物沖擊時(shí)，眶底骨質(zhì)和骨膜向后移位、變形，發(fā)生眶底線狀骨折和骨膜撕裂，同時(shí)將軟組織

2、嵌入。外力消失后，眶底骨質(zhì)很快復(fù)位，而軟組織復(fù)位相對(duì)緩慢，導(dǎo)致軟組織嵌入骨折處或嵌入上頜竇、篩竇癥狀和體征：下壁骨折16歲以下下壁骨折（眶下溝處）多見。雖然內(nèi)壁薄，但年齡小，眶內(nèi)壁富有彈性，外力作用時(shí)易變形而不骨折。復(fù)視及眼球運(yùn)動(dòng)障礙眼球內(nèi)陷、眼球突出、眼位低眶下神經(jīng)知覺喪失眶內(nèi)氣腫、眼部損傷、鼻出血癥狀和體征：內(nèi)壁骨折成人內(nèi)壁彈性減弱，薄，平均0.2-0.4mm?？粝卤冢?.5-1mm。復(fù)視及眼球運(yùn)動(dòng)受限眼球內(nèi)陷腦脊液漏鼻出血治療之保守篇早期，無眼外肌嵌頓，激素減輕水腫和炎癥反應(yīng)治療，以減少將來可能出現(xiàn)的粘連。止血?jiǎng)┖途S生素的應(yīng)用，減少組織

3、出血，對(duì)挫傷引起的運(yùn)動(dòng)神經(jīng)暫時(shí)麻痹的恢復(fù)有促進(jìn)作用。還可以使用脫水劑。用藥同時(shí)，功能訓(xùn)練，向眼外肌運(yùn)動(dòng)受限方向轉(zhuǎn)動(dòng)，每日三次，每次100下?；蚩p合肌腱反復(fù)牽拉，有相當(dāng)部分病例可以恢復(fù)。如此治療7-14天仍不恢復(fù)，可考慮手術(shù)。有的認(rèn)為，水腫消退期為7天，7天之后仍復(fù)視，即可手術(shù)，再推遲，組織纖維化，并發(fā)癥多。也有人報(bào)道，訓(xùn)練3-5周仍有恢復(fù)。治療之手術(shù)篇手術(shù)指征：眼球凹陷、復(fù)視。一個(gè)是美容方面，一個(gè)是功能方面。1.眼球運(yùn)動(dòng)明顯障礙，復(fù)視范圍較大；2.眼球內(nèi)陷明顯，影響外觀；3.牽拉試驗(yàn)陽性，無恢復(fù)趨勢(shì)；4.CT證實(shí)有眼外肌嵌頓，以及較大的眶內(nèi)容

4、疝出。術(shù)前準(zhǔn)備之閱片冠狀位，對(duì)于分析四個(gè)壁骨折都有用處。但是對(duì)內(nèi)壁骨折的立體概念顯然不如水平位。水平位通過觀察額竇和上頜竇也能分析上壁和下壁。特別是冠狀位片，不能滿足于看到哪個(gè)壁骨折。雖然冠狀位的立體感不好，但是可以通過對(duì)比雙側(cè)骨緣相對(duì)位置以及層面與眼球赤道部的相對(duì)位置來判斷除了骨折深度外，是否還有骨折移位?？粝戮壒钦巯乱莆缓秃笠莆?。在一個(gè)雙側(cè)對(duì)稱的正位片，左側(cè)眶下緣出現(xiàn)在右側(cè)的靠后的層面，說明左側(cè)眶下緣比右側(cè)的后移位了。正確而詳細(xì)的分析骨折，有助于順利而成功的手術(shù)。不要僅滿足于會(huì)看哪個(gè)壁骨折，骨折靠?jī)?nèi)還是靠外，骨折大約多深。這個(gè)層面說明了眶

5、下壁的錯(cuò)位，內(nèi)側(cè)骨折片下移位和后移位，下方的眶內(nèi)軟組織嵌塞于下壁骨折縫隙中，其右側(cè)的水平的骨折片還在正常位置。術(shù)前檢查之感覺異常一定要查患者眶周皮膚感覺有無麻木，以及感覺麻木的范圍。最好能準(zhǔn)確定位出神經(jīng)損傷在哪一支。未必有治療意義，但能顯示一個(gè)人的分析能力和觀察細(xì)微處的功力。這是一個(gè)很好的習(xí)慣問題。對(duì)別的問題可能就有決定性的意義了。再就是分析是挫傷損傷，還是骨折嵌頓。有無恢復(fù)可能。三叉神經(jīng)眼支：經(jīng)海綿竇側(cè)壁分出以下三支，分別經(jīng)眶上裂入眶上頜支下頜支淚腺神經(jīng)：沿外直肌上緣向前，分布于淚腺、上下瞼外側(cè)皮膚及外側(cè)結(jié)膜額神經(jīng)：入眶后，沿眶頂向前，分出

6、以下兩個(gè)分支鼻睫神經(jīng)：經(jīng)眶內(nèi)壁，穿過篩后、篩前孔，分布于額竇、篩竇、蝶竇和鼻腔粘膜眶上神經(jīng)：經(jīng)眶上切跡分布于上眼瞼及額、頂部皮下滑車上神經(jīng)：分布于眼瞼內(nèi)側(cè)、眶內(nèi)上緣及內(nèi)側(cè)結(jié)膜在眶內(nèi)分出睫狀神經(jīng)節(jié)的感覺根、睫狀長(zhǎng)神經(jīng)。終末支為滑車下神經(jīng)解剖之眼眶大體眼眶容積33ml；前部開口寬4cm、高3.5cm；最大徑位于眶緣后1cm；兩側(cè)眶內(nèi)壁距離2.5cm；自前淚嵴至視神經(jīng)管眶口前端約4.5-5cm；眶外壁自眶緣至眶上裂距離4cm；眶上切跡：眶上緣內(nèi)1/3交界處。從淚前嵴到篩前孔24mm，篩前孔至篩后孔12mm，篩后孔至視神經(jīng)孔前端6mm?？粝铝亚岸司嗫?/p>

7、底前緣約2cm?？敉饨Y(jié)節(jié)位于外緣后5mm，是外直肌制止韌帶、眼球懸韌帶、瞼外側(cè)韌帶和提上瞼肌腱膜等組織的附著點(diǎn)。解剖之神經(jīng)系統(tǒng)眶下裂有三叉神經(jīng)上頜支、顴神經(jīng)、蝶腭神經(jīng)節(jié)的眶支及眼下靜脈至翼叢的吻合支經(jīng)過?？羯狭言诳傠飙h(huán)之上的有滑車神經(jīng)、額神經(jīng)、淚腺神經(jīng)、眼上靜脈及淚腺動(dòng)脈返支，經(jīng)總腱環(huán)之內(nèi)或外直肌二頭之間的自上向下依次為動(dòng)眼神經(jīng)上支、鼻睫神經(jīng)、睫狀神經(jīng)交感根、動(dòng)眼神經(jīng)下支及外展神經(jīng)。有時(shí)最下為眼下靜脈。運(yùn)動(dòng)神經(jīng)自肌錐面，直肌前2/3與后1/3交點(diǎn)處進(jìn)入肌腹。上斜肌起自視神經(jīng)孔內(nèi)上方的蝶骨體，沿眶內(nèi)壁的上方向前，通過滑車，向后外反折，止于眼球赤

8、道部外后方?；嚿窠?jīng)自眶骨面進(jìn)入肌腹。下斜肌起自眶底的前內(nèi)側(cè)，恰在鼻淚管上口后外方，向后外行，在下直肌下方止于眼球后外部，動(dòng)眼神經(jīng)下支自下直肌外緣進(jìn)入下斜肌。解剖之