為胸痛煩惱的馬先生

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1、診斷的內(nèi)容病史采集癥狀和體征體格檢查實(shí)驗(yàn)室檢查輔助檢查1、病史采集是通過醫(yī)生與患者進(jìn)行提問與回答,了解疾病發(fā)生與發(fā)展的過程。許多疾病經(jīng)過詳細(xì)的病史采集，配合系統(tǒng)的體格檢查，即可提出初步診斷。2、癥狀和體征癥狀：是患者病后對(duì)生理功能異常的自身體驗(yàn)和感覺。是病史的重要組成部分。研究癥狀的發(fā)生、發(fā)展及演變，對(duì)作出初步診斷或印象，可發(fā)揮重要的作用。體征：是患者的體表或內(nèi)部結(jié)構(gòu)發(fā)生可察覺的改變。癥狀和體征：可單獨(dú)出現(xiàn)或同時(shí)存在。體征：對(duì)臨床診斷的建立可發(fā)揮主導(dǎo)作用。3、體格檢查是醫(yī)生用自己的感官或傳統(tǒng)的輔助器具對(duì)患者進(jìn)行系統(tǒng)的觀察和檢查，揭示機(jī)體正常和異常征象的臨床診斷

2、的方法。進(jìn)行體格檢查時(shí)應(yīng)做到1.既不使患者感到不適，2.又能獲得準(zhǔn)確結(jié)果，以期盡早達(dá)到明確診斷的目的。4、實(shí)驗(yàn)室檢查是通過物理、化學(xué)和生物學(xué)等實(shí)驗(yàn)室方法對(duì)患者的血液、體液、分泌物、排泄物、細(xì)胞取樣和組織標(biāo)本等進(jìn)行檢查，從而獲得病原學(xué)、病理形態(tài)學(xué)或器官功能狀態(tài)等資料。結(jié)合病史、臨床癥狀和體征進(jìn)行全面分析的診斷方法。5、輔助檢查心電圖、肺功能和各種內(nèi)鏡檢查，以及臨床上常用的各種診斷操作技術(shù)等，這些輔助檢查在臨床上診斷疾病時(shí)，亦常發(fā)揮重要的作用問診問診的重要性*醫(yī)師通過對(duì)患者或人員的系統(tǒng)詢問而獲取病史資料的過程，又稱為病史采集*病史的完整性和準(zhǔn)確性對(duì)疾病的診斷和處理

3、有很大的影響，因此問診是每個(gè)臨床醫(yī)生必須掌握的基本功。*常常通過問診就能對(duì)某些患者做出準(zhǔn)確診斷，特別在某些疾病，或是疾病的早期。*采集病史是醫(yī)生診治疾病的第一步，其重要性還在于它是醫(yī)患溝通，建立良好醫(yī)患關(guān)系的重要時(shí)機(jī)。問診的內(nèi)容1、一般項(xiàng)目2、主訴3、現(xiàn)病史4、既往史5、系統(tǒng)回顧6、個(gè)人史7、婚姻8、月經(jīng)史生育史9、家族史1·一般項(xiàng)目姓名、性別、年齡、民族、婚姻地址、工作單位、職業(yè)入院日期、記錄日期病史陳述者及可靠程度二、主訴*為患者感受主要的痛苦或最明顯的癥狀或體征，也就是本次就診最主要的原因。確切的主訴?？沙醪椒从巢∏檩p重與急緩，并提供對(duì)某系統(tǒng)疾患的診斷線

4、索。*主訴應(yīng)用一兩句話加以概括，并同時(shí)注明主訴自發(fā)生到就診的時(shí)間。三、現(xiàn)病史病史中的主體部分，它記述患者患病后的全過程，即發(fā)生、發(fā)展、演變和診治經(jīng)過。1、起病情況與患病的時(shí)間2、主要癥狀的特點(diǎn)3、病因與誘因4、病情的發(fā)展與演變5、伴隨癥狀6、診治經(jīng)過7、病程中的一般情況四、既往史既往史包括患者既往的健康狀況和過去曾經(jīng)患過的疾病（包括各種傳染?。?、外傷手術(shù)、預(yù)防注射、過敏，特別是與現(xiàn)病有密切關(guān)系的疾病。五、系統(tǒng)回顧避免在問診過程中患者或醫(yī)生所忽略或遺漏的除現(xiàn)病以外的其它各系統(tǒng)的疾病而設(shè)立的問診內(nèi)容，是住院病歷不可缺少的部分。五、系統(tǒng)回顧1.頭顱五官視力障礙、耳聾

5、、耳鳴、眩暈、鼻出血、牙痛、牙齦出血、咽喉痛、聲音嘶啞。2.呼吸系統(tǒng)咳嗽、咳痰、咯雪、胸痛、呼吸困難。3.心血管系統(tǒng)心悸、活動(dòng)后氣緊、心前區(qū)疼痛、端坐呼吸、血壓增高、暈厥、下肢水腫。4.消化系統(tǒng)食欲減退、吞咽困難、腹痛、腹瀉、惡心、嘔吐、嘔血、便血、便秘、黃疸。5.泌尿生殖系統(tǒng)尿頻、尿急、尿痛、血尿、排尿困難、夜尿增多、顏面水腫、尿道或陰道異常分泌物。五、系統(tǒng)回顧6.內(nèi)分泌系統(tǒng)與代謝多飲、多尿、多食、怕熱、多汗、怕冷、乏力、顯著肥胖或消瘦、色素沉著、閉經(jīng)。7.造血系統(tǒng)皮膚蒼白、頭昏眼花、乏力、皮膚出血點(diǎn)、瘀斑、淋巴結(jié)腫大、脾肝腫大。8.肌肉與骨關(guān)節(jié)系統(tǒng)疼痛、關(guān)

6、節(jié)紅腫、關(guān)節(jié)畸形、運(yùn)動(dòng)障礙、肌肉萎縮、肢體無力。9.神經(jīng)系統(tǒng)頭痛、記憶力減退、語(yǔ)言障礙、感覺異常、癱瘓、驚厥。10.精神狀態(tài)幻覺、妄想、定向力障礙、情緒異常。六、個(gè)人史1、社會(huì)經(jīng)歷包括出生地、居住地區(qū)和居留時(shí)間（尤其是疫源地和地方病流行區(qū)）、受教育程度、經(jīng)濟(jì)生活和業(yè)余愛好等。2、職業(yè)及工作條件包括工種、勞動(dòng)環(huán)境、對(duì)工業(yè)毒物的接觸情況及時(shí)間。3、習(xí)慣與嗜好起居與衛(wèi)生習(xí)慣、飲食的規(guī)律與質(zhì)量。煙酒嗜好時(shí)間與攝入量，以及其它異嗜物和麻醉藥品、毒品等。4、有無不潔性交史有否患過淋病性尿道炎、尖銳濕疣、下疳等。七、婚姻史記述未婚或已婚，結(jié)婚年齡，配偶健康狀況、性生活情況、

7、夫妻關(guān)系等。八、月經(jīng)史和生育史月經(jīng)初潮的年齡、月經(jīng)周期和月經(jīng)天數(shù)，經(jīng)血的量和色，經(jīng)期癥狀，有無痛經(jīng)與白帶，末次月經(jīng)日期，閉經(jīng)日期，絕經(jīng)年齡。行經(jīng)期（天）初潮年齡末次月經(jīng)時(shí)間或絕經(jīng)年齡月經(jīng)周期（天）九、家族史詢問雙親與兄弟、姐妹及子女的健康與疾病情況，特別應(yīng)詢問是否與患者同樣的疾病。對(duì)已死亡的直系親屬要問明死因與年齡。問診的方法與技巧1、從禮節(jié)的交談開始，自我介紹，用語(yǔ)言或體語(yǔ)表示愿意為解除他的病痛和滿足患者的要求盡自己的所能。2、問診一般由主訴開始，逐步深入進(jìn)行有目的、有層次、有順序的詢問。3、避免暗示性提問和逼問。4、避免重復(fù)提問。5、避免使用有特定意義的醫(yī)

8、學(xué)術(shù)語(yǔ)，有時(shí)醫(yī)生應(yīng)對(duì)醫(yī)學(xué)術(shù)語(yǔ)作必要的解