介入性超聲的臨床應(yīng)用

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1、介入性超聲的臨床應(yīng)用浙醫(yī)一院超聲科蔣天安介入性超聲（InterventionalUltrasound）在實(shí)時超聲的監(jiān)視或引導(dǎo)下，完成各種穿刺活檢、X線造影以及抽吸、插管、注藥治療等操作，可以避免某些外科手術(shù)而能達(dá)到與手術(shù)相媲美的效果。優(yōu)點(diǎn)：實(shí)時顯示、引導(dǎo)準(zhǔn)確、無X線損傷、操作簡便、費(fèi)用低廉。超聲引導(dǎo)穿刺的技術(shù)原則一.小病灶穿刺注意：縱向分辨率橫向分辨率局部容積效應(yīng)由于超聲儀在在空間三維方向上分辨力的限制，即使針尖顯示位于靶目標(biāo)內(nèi)，但實(shí)際上可能偏離數(shù)毫米。超聲引導(dǎo)穿刺的技術(shù)原則二.影響穿刺準(zhǔn)確性因素導(dǎo)向器或引導(dǎo)針的配置不當(dāng)呼吸造成的移動穿刺力造

2、成的移動針尖形狀不對稱性組織的阻力過大或不均衡超聲引導(dǎo)穿刺的技術(shù)原則三.穿刺途徑的選擇⒈選擇最短途徑上腹部穿刺與胸膜腔:近膈面腫腫,在肋緣下進(jìn)針,向上作穿刺或在肺底強(qiáng)回聲帶以下3cm處進(jìn)針,一般可避免污染胸膜腔三穿刺途徑的選擇⒉膽囊穿刺選擇經(jīng)過膽囊床的入路。非目標(biāo)時，禁忌膽囊穿刺。三穿刺途徑的選擇⒊腹部穿刺與消化道胃腸道本身的腫瘤或病變---用細(xì)針穿刺是安全的。后腹膜病變（如胰腺）---難免要穿過胃或腸，無梗阻、瘀血、腫脹,用細(xì)針是安全的。腎、腎上腺或后腹膜膿腫---側(cè)腹壁進(jìn)針⒋腹膜后穿刺途徑經(jīng)腹膜腔途徑，非腹膜腔途徑。原則上避開肺、胸膜腔、膽

3、囊、腎臟、大血管。穿刺針的直徑規(guī)格國際規(guī)格16G18G19G21G23G國內(nèi)規(guī)格16號12號10號8號6號外徑（mm）1.61.21.00.80.6內(nèi)徑（mm）1.41.00.80.60.4超聲介入超聲引導(dǎo)介入診斷細(xì)胞學(xué)診斷組織學(xué)診斷超聲引導(dǎo)介入治療超聲引導(dǎo)穿刺組織+細(xì)胞學(xué)檢查關(guān)于安全性和并發(fā)癥發(fā)生率0.1～1.0%,出血占第一位,死亡率僅為0.005～0.008%。(胰腺1.1～3.4%,16G:7%。)關(guān)于適應(yīng)癥：原則上凡超聲顯像發(fā)現(xiàn)的病變須明確組織病理診斷者皆為適應(yīng)癥：疑早期腫瘤或細(xì)胞學(xué)檢查未能確診。影像學(xué)診斷顯示腫塊較大、侵犯較廣，已無

4、法切除。手術(shù)未取活檢或活檢失敗。懷疑是轉(zhuǎn)移性腫瘤需確診。疑良性病變須獲得組織病理診斷。相對禁忌癥有出血傾向，大量腹水和位于肝臟表面的腫瘤，動脈瘤，嗜鉻細(xì)胞瘤。胰腺炎發(fā)作期應(yīng)避免穿刺。對肝臟明顯腫大，宜謹(jǐn)慎。操作方法消毒后，再次確定進(jìn)針部位,局麻，再次顯示病灶,當(dāng)穿刺引導(dǎo)線正好通過活檢部位時固定探頭。囑屏氣，迅速進(jìn)針，腫塊前緣停針，提拉針?biāo)ǎ杆賹⑨樛迫肽[塊2--3cm，并旋轉(zhuǎn)以離斷組織芯，或提插2-3次，出針。把針尖置于玻片，邊退邊推出組織芯，固定組織條，細(xì)胞涂片注意事項(xiàng)對肝臟腫塊穿刺宜先通過一段正常肝組織；對胰腺和腎臟腫塊穿刺時要求直接進(jìn)入腫

5、塊，對周圍組織損傷越少越好。近膈面腫塊避開胸膜腔和肺組織取樣有代表性?？梢闪夹圆∽冇么轴樆顧z可疑非均勻性脂肪肝，尚須對外周組織取樣再次用同一穿刺針時，應(yīng)用75%酒精擦試超聲引導(dǎo)肝癌介入治療的新進(jìn)展浙醫(yī)一院超聲診斷科蔣天安意義肝癌自76年開始致死率上升到第一位可以切除率≤30%介入治療已成為重要手段一.超聲引導(dǎo)肝癌介入治療總論1.關(guān)于適應(yīng)征的選擇單發(fā)結(jié)節(jié)直徑≤６cm多發(fā)結(jié)節(jié)數(shù)目≤３枚腫塊位置合適Child分級最好位于Ａ級，Ｂ級2.關(guān)于病理確診3.關(guān)于療效判斷影像：超聲：回聲增強(qiáng)，瘤體縮小，邊界模糊，血流消失。CT或MRI:平掃低密度或低信號，增強(qiáng)

6、無強(qiáng)化生化：ＡＦＰ下降活檢：完全性壞死代之以增生的纖維結(jié)締組織。（多方位四點(diǎn)）4.關(guān)于綜合治療根據(jù)腫瘤大小，位置血流狀態(tài)靈活地決定介入方法,力求徹底殺滅腫瘤細(xì)胞.≤３cm酒精,熱鹽水,微波,射頻〉３cm微波，射頻,TAE〉５cm綜合多種介入治療保護(hù)肝門結(jié)構(gòu)，膽囊，大血管，膽管注意病人體質(zhì)及耐受程度目前在臨床主要應(yīng)用的介入性治療方法有二類，即血管法和間質(zhì)法。血管法：肝動脈、門靜脈注藥或栓塞。間質(zhì)法：腫瘤內(nèi)直接注入藥劑或?qū)肽芰俊ｉg質(zhì)法與血管法的比較間質(zhì)法血管法作用區(qū)域局限（腫瘤）彌散（全肝或半肝）治療方法物理、化學(xué)方法化療、栓塞治療機(jī)理直接殺滅瘤

7、體細(xì)胞毒性、缺氧影響因素少、作用穩(wěn)定多、差異較大免疫功能增強(qiáng)下降肝功及全身副作用小大（促進(jìn)肝硬化）療效評價局限型+++，彌散-；限型++，彌散型+間質(zhì)介入性治療方法比較方法機(jī)理作用強(qiáng)度效果副作用無水酒精脫水凝固+++（?。ù螅┨弁?；熱鹽水熱凝固++（?。ù螅┬?，欠穩(wěn)定微波熱凝固++++++疼痛、損傷大，燙傷射頻各論灑精注射治療機(jī)理肝癌細(xì)胞----凝固性壞死,達(dá)到原位滅活局限于酒精注射區(qū),對外周及全身影響甚微適應(yīng)證和禁忌證主要適應(yīng)證是小肝癌（直徑≤3cm），尤適用于因嚴(yán)重肝硬化，或心、肝、腎、肺功能不全，或腫瘤位置不當(dāng)?shù)?，或是因病灶多發(fā)而

8、不能手術(shù)者，肝癌幾乎沒有絕對禁忌證。療效評價療效評價三要素包膜完整性腫塊均勻性滲透均衡性療效不滿意：≥5cm包膜不完整結(jié)構(gòu)不均勻（癌細(xì)胞與間質(zhì)成分比例