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《外科休克—醫(yī)學(xué)課件》由會(huì)員上傳分享，免費(fèi)在線閱讀，更多相關(guān)內(nèi)容在教育資源-天天文庫(kù)。
1、外科學(xué)休克休克概念休克的病因及分類(lèi)休克的病理生理休克的臨床表現(xiàn)休克的診斷休克的監(jiān)測(cè)休克的治療常見(jiàn)的外科休克一、休克的概念概念：有效循環(huán)血量銳減、組織灌注不足所導(dǎo)致的細(xì)胞缺血缺氧、代謝紊亂和功能受損的一種綜合病征。有效循環(huán)血量：?jiǎn)挝粫r(shí)間內(nèi)通過(guò)心血管系統(tǒng)的血量。依賴(lài)于充足的血容量、足夠的心出量、適宜的外周阻力。一、休克的概念休克的本質(zhì)：氧供給不足和需求增加。序貫性事件：亞臨床階段組織灌注不足→多器官功能障礙（MODS)或衰竭（MOF)發(fā)展的連續(xù)過(guò)程。二、病因與分類(lèi)低血容量性休克感染性休克心源性休克神經(jīng)源性休克過(guò)敏性休克三、休克的病理生理（一）微循環(huán)的變化：分三期。1.微循環(huán)收縮期（缺血期）：有效循
2、環(huán)血量銳減→主動(dòng)脈、頸動(dòng)脈竇壓力感受器加壓反射↑、交感－腎上腺軸興奮→兒茶酚胺、腎素、血管緊張素↑→除心腦外微動(dòng)脈、毛細(xì)血管前括約肌收縮、動(dòng)靜脈短路開(kāi)放→組織器官缺血缺氧。靜脈短路開(kāi)放、組織液回吸收、微循環(huán)收縮→回心血量↑→心腦供血得以相對(duì)保證（代償表現(xiàn)）。特點(diǎn)：少灌少流微循環(huán)收縮期：休克代償期血容量↓BP↓壓力感受器交感腎上腺髓質(zhì)系統(tǒng)興奮兒茶酚胺大量釋放選擇性地外周和內(nèi)臟微血管收縮（微動(dòng)脈和cap前括約肌為著）保證重要器官供血微循環(huán)缺血（少灌少流，灌小于流）回心血量↑心跳↑心輸出量↑2.微循環(huán)擴(kuò)張期（淤滯期）：細(xì)胞嚴(yán)重缺氧→無(wú)氧代謝→乳酸↑、組織胺、緩激肽釋放→毛細(xì)血管前括約肌舒張，后括約肌
3、仍收縮→血液淤滯→毛細(xì)血管靜水壓↑、通透性↑→滲出↑→回心血量↓↓→心排出量↓↓→心腦灌注不足、其它臟器灌注↓↓→休克↑↑特點(diǎn)：多灌少流2.微循環(huán)擴(kuò)張期：休克抑制期微循環(huán)內(nèi)缺血組織細(xì)胞缺血、缺氧無(wú)氧酵解↑出現(xiàn)代謝性酸中毒微動(dòng)脈和cap前括約肌對(duì)兒茶酚胺的敏感性↓微動(dòng)脈和cap前括約肌收縮減弱血液涌如cap網(wǎng)、微循環(huán)瘀血（多灌少流，灌大于流）血漿外滲血液濃縮、回心血量↓、BP↓3.微循環(huán)衰竭期（DIC期）：淤滯血液酸化、血管內(nèi)皮受損、血液濃縮、血細(xì)胞聚集、血流緩慢淤滯→微血栓形成→大量凝血因子消耗→繼發(fā)性纖溶亢進(jìn)→出血傾向特點(diǎn)：不灌不流3.微循環(huán)衰竭期：休克失代償期血液濃縮血粘度↑酸中毒血液高凝
4、狀態(tài)DIC不灌不流凝血因子大量消耗、激活纖溶系統(tǒng)組織細(xì)胞缺血、缺氧↑嚴(yán)重出血傾向細(xì)胞功能障礙、壞死微血栓（二）代謝改變細(xì)胞代謝：ＡＴＰ主成↓→乳酸↑ 內(nèi)質(zhì)網(wǎng)、線粒體腫脹、溶酶體受損→溶酶體酶釋放→細(xì)胞自身消化、破壞蛋白質(zhì)代謝：蛋白質(zhì)分解↑能量代謝：缺氧→無(wú)氧糖酵解 脂肪分解受限→ＡＴＰ↓酸堿平衡：高乳酸血癥、高碳酸血癥→酸中毒（三）炎性介質(zhì)釋放和缺血再灌注損傷⒈炎性介質(zhì)形成“瀑布樣”連鎖放大反應(yīng)白介素、腫瘤壞死因子、集落刺激因子、干擾素、一氧化氮等2.生物膜的屏障功能變化⑴細(xì)胞膜通透性增加⑵細(xì)胞膜離子泵功能障礙（Na-K泵、Ca泵）⑶線粒體膜損傷，細(xì)胞氧化磷酸化障礙⑷溶酶體膜和線粒體膜降解可產(chǎn)
5、生毒性因子(心 肌抑制因子、血栓素、白三烯等）。（四）內(nèi)臟器官的繼發(fā)性損害心：心肌損害、局灶壞死→心衰肺：間質(zhì)性肺水腫、肺泡萎陷、肺不張→急性呼吸窘迫綜合癥（ARDS）腎：腎小球?yàn)V過(guò)↓、腎小管細(xì)胞受損→少尿無(wú)尿→ＡＲＦ腦：細(xì)胞受損、腦水腫肝：代謝↓→蛋白質(zhì)合成、糖原異生、膽紅素代謝、凝血因子生成等失常。胃腸：粘膜糜爛、出血→應(yīng)激性潰瘍 粘膜屏障破壞→腸內(nèi)細(xì)菌移位。凝血系統(tǒng)：消耗性凝血癥、繼發(fā)纖溶亢進(jìn)免疫系統(tǒng)：免疫細(xì)胞功能↓、免疫介質(zhì)異?！庖吖δ堋l(fā)生感染四、休克的臨床表現(xiàn)（一）休克代償期精神緊張、煩躁、口渴、大汗面色蒼白、四肢厥冷、外周靜脈充盈度降低心率↑、血壓則可正?；蛏栽龈?，舒張壓可升
6、高，脈壓縮小呼吸加快尿量減少（二）休克期神志淡漠、反應(yīng)遲鈍→意識(shí)模糊、昏迷表淺靜脈塌陷、毛細(xì)血管充盈遲緩、皮膚、粘膜發(fā)紺心率增快明顯，脈搏細(xì)弱→摸不清，血壓進(jìn)行性下降→測(cè)不出進(jìn)行性呼吸困難少尿、無(wú)尿全身出血傾向五、休克的診斷早期診斷、病因診斷的重要性診斷標(biāo)準(zhǔn)：面色蒼白、四肢厥冷、外周靜脈充盈度降低、精神緊張、煩躁、心率↑（﹥１００次∕分）、收縮壓﹤８０mmHg或﹥８０mmHg，但脈壓﹤２０mmHg、尿量減少（﹤３０ml∕小時(shí)）六、休克的監(jiān)測(cè)（一）一般監(jiān)測(cè)1．精神狀態(tài)：反映腦組織灌注狀況，初期煩躁不安，常訴口渴，隨著休克發(fā)展轉(zhuǎn)為意識(shí)模糊、表情淡漠、嗜睡。2．皮膚黏膜色澤、未梢循環(huán)：皮膚溫暖反映組
7、織灌注良好；反之，皮膚濕冷、蒼白，甚至出現(xiàn)發(fā)紺。按壓皮膚色澤蒼白消褪慢，反映外周灌注差。3．血壓、脈搏休克代償期收縮壓可不變或略升高，脈壓變??；休克加劇血壓下降，嚴(yán)重時(shí)血壓可無(wú)法測(cè)到；平均動(dòng)脈壓若持續(xù)低于50mmHg，冠狀動(dòng)脈灌流減少，極易出現(xiàn)心臟驟停；血壓回升、脈壓增加提示休克改善；休克早期脈搏增快，通常發(fā)生在血壓下降之前；休克加重，脈搏更為細(xì)弱或觸摸不及。休克指數(shù)：用脈率／收縮壓(mmHg)計(jì)
