食管裂孔疝臨床路徑

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1、食管裂孔疝臨床路徑（2010年版）一、食管裂孔疝臨床路徑標(biāo)準(zhǔn)住院流程（一）適用對(duì)象。第一診斷為食管裂孔疝（ICD-10：Q40.1,K44.902）行食管裂孔疝修補(bǔ)術(shù)或加胃底折疊術(shù)（ICD-9-CM-3:53.72/53.84+44.6601）。（二）診斷依據(jù)。根據(jù)《臨床診療指南-胸外科分冊(cè)》(中華醫(yī)學(xué)會(huì)編著，人民衛(wèi)生出版社)。1.臨床表現(xiàn)：（1）胃食管返流癥狀，如胸骨下后方及上腹部灼熱性疼痛，可有程度不等的吞咽困難；（2）胃內(nèi)容物誤吸，可伴有呼吸道癥狀；（3）上消化道出血、貧血。2.輔助檢查：（1）上消化

2、道鋇劑造影：膈上方見(jiàn)含鋇劑胃影；（2）胃鏡：可見(jiàn)食管及胃腔有異常表現(xiàn)，如胃食管交界上移。（三）選擇治療方案的依據(jù)。5根據(jù)《臨床診療指南-胸外科分冊(cè)》(中華醫(yī)學(xué)會(huì)編著，人民衛(wèi)生出版社)。手術(shù)治療：食管裂孔疝修補(bǔ)術(shù)或加胃底折疊術(shù)。（四）標(biāo)準(zhǔn)住院日為≤12天。（五）進(jìn)入路徑標(biāo)準(zhǔn)。1.第一診斷必須符合ICD-10：Q40.1,K44.902食管裂孔疝疾病編碼。2.當(dāng)患者同時(shí)具有其他疾病診斷，但在門(mén)診治療期間不需要特殊處理也不影響第一診斷的臨床路徑流程實(shí)施時(shí)，可以進(jìn)入路徑。（六）術(shù)前準(zhǔn)備≤3天。1.必需的檢查項(xiàng)目：（

3、1）血常規(guī)、尿常規(guī)、糞便常規(guī)+隱血試驗(yàn)；（2）凝血功能、肝功能測(cè)定、腎功能測(cè)定、電解質(zhì)、血型、感染性疾病篩查（乙肝，丙肝，梅毒，艾滋?。?；（3）X線胸片、心電圖、肺功能；（4）胃鏡；（5）胸部CT；（6）上消化道鋇餐；（7）腹部超聲檢查。2.根據(jù)患者病情，可選擇的檢查項(xiàng)目：葡萄糖測(cè)定、食管測(cè)壓、食管pH值監(jiān)測(cè)、血?dú)夥治觥⒊曅膭?dòng)圖等。（七）預(yù)防性抗菌藥物選擇與使用時(shí)機(jī)。51.按照《抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》（衛(wèi)醫(yī)發(fā)〔2004〕285號(hào)）執(zhí)行，并根據(jù)患者的病情決定抗菌藥物的選擇與使用時(shí)間。如可疑感染，需做相應(yīng)

4、的微生物學(xué)檢查，必要時(shí)做藥敏試驗(yàn)。2.建議使用第一、二代頭孢菌素，頭孢曲松。術(shù)前30分鐘預(yù)防性用抗菌藥物；手術(shù)超過(guò)3小時(shí)加用1次抗菌藥物；術(shù)后預(yù)防用藥時(shí)間一般不超過(guò)24小時(shí)，個(gè)別情況可延長(zhǎng)至48小時(shí)。（八）手術(shù)日為入院第≤4天。1.麻醉方式：氣管插管全身麻醉。2.手術(shù)方式：食管裂孔疝修補(bǔ)術(shù)或加胃底折疊術(shù)。3.輸血：視術(shù)中具體情況而定。（九）術(shù)后住院恢復(fù)≤8天。1.必須復(fù)查的檢查項(xiàng)目：（1）血常規(guī)、肝腎功能、電解質(zhì)；（2）X線胸片；（3）食管造影。2.術(shù)后用藥。（1）抗菌藥物：按照《抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》

5、（衛(wèi)醫(yī)發(fā)〔2004〕285號(hào)）執(zhí)行。術(shù)后預(yù)防用藥時(shí)間一般不超過(guò)24小時(shí)，個(gè)別情況可延長(zhǎng)至48小時(shí)。如可疑感染，需做相應(yīng)的微生物學(xué)檢查，必要時(shí)做藥敏試驗(yàn)。5（2）靜脈或腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)。（十）出院標(biāo)準(zhǔn)。1.恢復(fù)飲食。2.切口愈合良好，或門(mén)診可處理的愈合不良切口。3.體溫正常。4.胸片呈正常術(shù)后改變，無(wú)明顯異常。5.沒(méi)有需要住院處理的其他并發(fā)癥或合并癥。（十一）變異及原因分析。1.存在影響手術(shù)的合并癥，術(shù)前需要進(jìn)行相關(guān)的診斷和治療。2.術(shù)后出現(xiàn)肺部感染、呼吸功能衰竭、心臟功能衰竭、胃腸功能障礙等并發(fā)癥，需要延長(zhǎng)治療時(shí)間

6、。5二、食管裂孔疝臨床路徑表單適用對(duì)象：第一診斷為食管裂孔疝（ICD-10：Q40.1,K44.902），行食管裂孔疝修補(bǔ)術(shù)或+胃底折疊術(shù)（經(jīng)胸或經(jīng)腹）（ICD-9-CM-3:53.7253.84+44.6601）患者姓名：性別：年齡：門(mén)診號(hào)：住院號(hào)：住院日期：年月日出院日期：年月日標(biāo)準(zhǔn)住院日：≤12天時(shí)間住院第1天住院第2天住院第2-3天（術(shù)前日）主要診療工作□詢問(wèn)病史及體格檢查□完成病歷書(shū)寫(xiě)□開(kāi)化驗(yàn)單及檢查申請(qǐng)單□主管醫(yī)師查房□初步確定治療方案□如疝內(nèi)容物嵌頓，則需急診手術(shù)□上級(jí)醫(yī)師查房□匯總輔助檢查

7、結(jié)果，明確診斷□初步確定手術(shù)方式和時(shí)間□上級(jí)醫(yī)師查房□術(shù)前評(píng)估及討論，確定手術(shù)方案□術(shù)前準(zhǔn)備□完成病程記錄、上級(jí)醫(yī)師查房記錄、術(shù)前小結(jié)等病歷書(shū)寫(xiě)□向患者及家屬交代病情及圍手術(shù)期注意事項(xiàng)□簽署手術(shù)知情同意書(shū)、自費(fèi)用品協(xié)議書(shū)、輸血同意書(shū)、授權(quán)委托同意書(shū)重點(diǎn)醫(yī)囑長(zhǎng)期醫(yī)囑：□胸外科二級(jí)護(hù)理□飲食：◎普食◎半流質(zhì)飲食◎流質(zhì)飲食□抑酸藥物□其他醫(yī)囑臨時(shí)醫(yī)囑：□血常規(guī)、尿常規(guī)、糞便常規(guī)+隱血試驗(yàn)□凝血功能、血電解質(zhì)、肝腎功能、血型、感染性疾病篩查□胸片、心電圖、肺功能、胸部CT、上消化道鋇劑造影和胃鏡□食管測(cè)壓，食管pH

8、值監(jiān)測(cè)，超聲心動(dòng)圖（酌情）長(zhǎng)期醫(yī)囑：□胸外科二級(jí)護(hù)理□飲食：◎普食◎半流質(zhì)飲食◎流質(zhì)飲食□抑酸藥物□其他醫(yī)囑臨時(shí)醫(yī)囑：長(zhǎng)期醫(yī)囑：□胸外科二級(jí)護(hù)理□飲食：◎普食◎半流質(zhì)飲食◎流質(zhì)飲食□其他醫(yī)囑臨時(shí)醫(yī)囑：□明日在全麻下行食管裂孔疝修補(bǔ)術(shù)或加胃底折疊術(shù)□禁飲食，備皮，備血□腸道準(zhǔn)備□術(shù)前置胃管□術(shù)前鎮(zhèn)靜藥物及膽堿酯酶抑制劑（酌情）□抗菌藥帶入手術(shù)室□其他醫(yī)囑主要護(hù)理工作o介紹病房環(huán)境和設(shè)備o入院護(hù)理評(píng)估o輔助戒煙□觀察