急性腹痛的問(wèn)診程序及技巧

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1、急性腹痛的問(wèn)診程序及技巧急性腹痛,可由腹壁、腹膜、腹腔內(nèi)器官功能失?；蚱髻|(zhì)性病變引起，也可來(lái)自某些全身性疾病。很多臨床科室，如內(nèi)、外、婦、兒、皮膚科等均可見(jiàn)到。尤多見(jiàn)于外科。因?yàn)榇嬖谄鸩〖?、病情重、變化快、病因?fù)雜等多種因素，給早期診斷帶來(lái)困難。在病情尚不明朗，許多化驗(yàn)檢查還沒(méi)做，特別是遇到翻滾哭鬧、不能主訴病情或配合檢查的病人時(shí)，如何在盡可能短的時(shí)間內(nèi)，對(duì)接診的急性腹痛患者“理出個(gè)頭緒”，或初步診斷，或?yàn)檫M(jìn)一步檢查提供個(gè)思路，是我們面臨的首要問(wèn)題。腹痛是個(gè)主訴癥狀，其很多內(nèi)容，要靠病人自己或其家屬敘述，可以說(shuō)問(wèn)診是接診急性腹痛患者過(guò)程中主要的診查

2、方式。要想在最短的時(shí)間內(nèi)問(wèn)出我們想要的、真實(shí)的東西，必須要有一個(gè)合理的問(wèn)診方法。什么樣的問(wèn)診方法才算合理呢？1.首先問(wèn)診要程序化。也就是說(shuō)問(wèn)哪些內(nèi)容、先問(wèn)哪些、后問(wèn)哪些，必須提前設(shè)計(jì)好，不能東一榔頭，西一棒槌，把病人問(wèn)煩了，我們什么也得不到。這里所說(shuō)的“提前”是指平時(shí)我們就應(yīng)該有一套設(shè)計(jì)好的腹痛問(wèn)診程序。其實(shí)這種“程序化問(wèn)診”的理念適用于所有臨床學(xué)科。2．言簡(jiǎn)意賅。也就是說(shuō)問(wèn)話不僅要精練，還要通俗易懂，不能讓病人存在理解障礙。腹痛的問(wèn)診內(nèi)容主要有：出現(xiàn)的時(shí)間、疼痛的部位、性質(zhì)、伴隨的癥狀、既往病史等。首先我們談?wù)勅绾螁?wèn)時(shí)間。下面有一種問(wèn)法：病人：大

3、夫，我肚子疼。大夫：多長(zhǎng)時(shí)間了？這種問(wèn)法合適嗎？回答這個(gè)問(wèn)題之前，先讓我們來(lái)看一個(gè)例子：一個(gè)病人，前天上午腹痛發(fā)作，今天上午來(lái)看病，如果你問(wèn)他多長(zhǎng)時(shí)間了，他會(huì)說(shuō)：三天。其實(shí)只有48小時(shí)！因?yàn)楹芏嗲闆r下病人說(shuō)的是“虛歲”，而我們要的是“周歲”。很顯然，“多長(zhǎng)時(shí)間了？”的問(wèn)法不合適。正確地問(wèn)法應(yīng)該是：肚子疼從什么時(shí)候開(kāi)始的？如果這樣問(wèn)我們可能得到三種答案：1．能說(shuō)出準(zhǔn)確的發(fā)病時(shí)間。這類病人對(duì)腹痛發(fā)生的那一刻記憶猶新。甚至有的病人能說(shuō)出幾點(diǎn)幾分。這種情況見(jiàn)于突然發(fā)病而且開(kāi)始即為劇烈的疼痛病人。多由穿孔、破裂、梗阻等引起。2．說(shuō)出大概時(shí)間。只能回憶起發(fā)病的

4、大概時(shí)間。對(duì)發(fā)病的那一刻記憶不深。這種情況多見(jiàn)于開(kāi)始疼痛較輕的病人。以后疼痛可以逐漸加重。多見(jiàn)于炎癥性疾病。3．說(shuō)不出發(fā)病的時(shí)間。這類病人一時(shí)記不起大概的發(fā)病時(shí)間了。往往需要大夫幫助他回憶。譬如說(shuō)，如果他說(shuō)晚上發(fā)病，我們會(huì)繼續(xù)問(wèn)他發(fā)病時(shí)吃沒(méi)吃晚飯、睡沒(méi)睡覺(jué)等幫助他盡可能的回憶起發(fā)病的大概時(shí)間。炎癥疾病居多。至此，我們已經(jīng)問(wèn)出了一個(gè)發(fā)病的時(shí)間，那我們是不是就可以確認(rèn)這個(gè)時(shí)間了呢？不見(jiàn)得！譬如說(shuō)，一個(gè)病人說(shuō)他腹痛時(shí)間大概在昨天下午4點(diǎn)左右。如果我們繼續(xù)問(wèn)，昨天下午四點(diǎn)以前痛不痛？有的會(huì)說(shuō)：其實(shí)早晨起來(lái)就有點(diǎn)痛。只是不明顯，到下午四點(diǎn)就疼得厲害了。那這個(gè)

5、病人的發(fā)病時(shí)間就成了早晨。一下子向前推了8、9個(gè)小時(shí)。這是我們臨床上經(jīng)常遇到的一種情況：病人開(kāi)始說(shuō)的發(fā)病時(shí)間，其實(shí)是他感覺(jué)疼痛比較明顯的時(shí)候！可我們需要知道的是其初始的時(shí)間。這一點(diǎn)必須弄清楚！小結(jié)：時(shí)間問(wèn)診主要是三句話（1）肚子疼從什么時(shí)候開(kāi)始的？（2）在那以前疼不疼？（3）確實(shí)不疼嗎？示例：病人：大夫，我肚子痛。問(wèn)：從什么時(shí)候開(kāi)始的？答：今天上午。問(wèn)：幾點(diǎn)？答：9點(diǎn)左右。問(wèn)：9點(diǎn)以前疼不疼？答：昨天晚上就有點(diǎn)疼，不過(guò)不明顯。問(wèn)：昨天晚上幾點(diǎn)？答：10點(diǎn)左右。問(wèn)：昨天晚上10點(diǎn)以前疼不疼？答：不疼。問(wèn)：確實(shí)一點(diǎn)也不疼？答：一點(diǎn)也不疼！好?，F(xiàn)在我們才

6、可以確定他的發(fā)病時(shí)間是昨天晚上10左右。2.問(wèn)腹痛的部位：腹痛的部位很重要，因?yàn)樗碇∽兊牟课?，而病變的部位是我們最想知道的。腹痛的部位涉及以下幾個(gè)方面：初始的地方、最痛的地方、固定在哪、轉(zhuǎn)移到哪和牽涉到什么地方。最先出現(xiàn)的腹痛部位，常是病變所在部位，如消化性潰瘍、膽囊炎、膽石癥、胰腺炎等。最痛的地方有時(shí)是病位所在。譬如上消化道穿孔的彌漫性腹痛，其最痛之處仍在上腹部。固定痛就是說(shuō)腹痛從始至終在一個(gè)地方。往往也說(shuō)明病變的部位就在這！譬如固定的右上腹痛，我們會(huì)首先考慮右上腹的病變，如十二指腸疾病、肝膽疾病、膈下疾病、結(jié)腸肝曲病變等。即使是腹外的

7、疾病我們也只會(huì)考慮右下肺炎、右胸膜炎、右側(cè)帶狀皰疹等，而不會(huì)去考慮左腎疾病，更不會(huì)考慮左側(cè)帶狀皰疹、乙狀結(jié)腸病變、宮外孕等。這就是固定腹痛給我們的提示。有的病人腹痛開(kāi)始時(shí)是一個(gè)部位，后來(lái)變成了另外一個(gè)部位，這就是我們常說(shuō)的轉(zhuǎn)移性腹痛。某些器官的疾病有特定的轉(zhuǎn)移痛，通過(guò)了解腹痛轉(zhuǎn)移的特點(diǎn)我們也可以確定病位所在，譬如，如果是轉(zhuǎn)移性右下腹痛，我們可以考慮急性闌尾炎，轉(zhuǎn)移性右上腹痛我們可以認(rèn)為是急性膽囊炎。雖然轉(zhuǎn)移性腹痛有很強(qiáng)的病位指示性，但也有被其蒙騙的時(shí)候，譬如同是轉(zhuǎn)移性右下腹痛，有的是急性闌尾炎，有的卻是上消化道穿孔。很多外科大夫經(jīng)歷過(guò)本來(lái)是做闌尾手

8、術(shù)，打開(kāi)后卻發(fā)現(xiàn)是上消化道穿孔。這就要求我們對(duì)不同疾病所產(chǎn)生的轉(zhuǎn)移性腹痛的特點(diǎn)有所了解。就拿急性闌尾炎來(lái)說(shuō)吧，為什么會(huì)出現(xiàn)