短程或長程心理治療—需要多長時(shí)間的治療？ (1)

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1、Shanghai2009短程或長程心理治療—需要多長時(shí)間的治療？orstK?chele中德動(dòng)力性心理治療連續(xù)培訓(xùn)上海2009.2.23初次訪談之后，病人經(jīng)常會(huì)提出這樣的問題：治療要做多久？然后訪談?wù)邥?huì)訓(xùn)練有素地回答,盡量做到如所必要的那樣長，但與此同時(shí)兼顧越短越好。這個(gè)問題非常重要，因?yàn)樾睦碇委煹牡却麊瓮ǔ：荛L，而治療師有責(zé)任對(duì)他有限的治療容量進(jìn)行仔細(xì)分配。這是典型的關(guān)于保險(xiǎn)資源分配的倫理學(xué)問題。心理治療在全世界范圍里，通常在短程和長程之間有著清晰的界線。這種界線規(guī)范著臨床操作，人為地制造出一種分裂，而這種分界沒有得到事實(shí)的支持，以下我將對(duì)此進(jìn)行說明。我們必須

2、問的是什么是短程，什么是長程？在德國，每個(gè)病人可以比較容易地得到6次試驗(yàn)性治療機(jī)會(huì)，以用來達(dá)到診斷的目的。而目前在美國，6次治療意味著是精神衛(wèi)生機(jī)構(gòu)中中等長度的治療。在研究性治療中，心理治療是按照手冊(cè)進(jìn)行，總共15到20次。這些治療一般以每周1次的頻度進(jìn)行，算上因?yàn)閲偃盏闹袛?，總的治療將持續(xù)6到9個(gè)月。在德國，90%以上的心理治療是由國家保險(xiǎn)公司付費(fèi)的，被醫(yī)保覆蓋的心理治療有動(dòng)力性心理治療，認(rèn)知-行為治療和精神分析治療。大多數(shù)情況下，病人開始就可以一次性申請(qǐng)40次的治療。如果被同道審核批準(zhǔn)，治療結(jié)束后，病人還可以獲得續(xù)加治療。這些規(guī)定對(duì)80%的治療師適用，只

3、是精神分析略有不同。精神分析的框架是，總治療次數(shù)不超過240次，可以被分成3段，每一段80次。雖然目前德國每年所做的心理治療已將近一百萬次，但是很少有自然觀察的數(shù)據(jù)，來研究這些治療中究竟有多少是真正被病人吸納了。位于斯圖加特的心理治療研究中心最近完成了一項(xiàng)全國性的大規(guī)模自然觀察研究，以調(diào)查普通治療性服務(wù)中心理治療的運(yùn)用。在兩年的研究時(shí)間內(nèi)，觀察了超過700次的治療，其中動(dòng)力性治療占52%，認(rèn)知-行為治療占31%，精神分析17%(Puschneretal.2007;Gallasetal.2008)。8Shanghai2009所有心理治療長度（診斷性初始訪談除外）的

4、中位數(shù)是16個(gè)月，認(rèn)知行為治療中位數(shù)13個(gè)月，動(dòng)力性心理治療的長度中位數(shù)17個(gè)月。不出意外的是精神分析治療的中位數(shù)是24個(gè)月。就治療次數(shù)來講，整個(gè)樣本的中位數(shù)是40次。同樣不奇怪的是，在研究的兩年觀察窗中，認(rèn)知行為治療的中位數(shù)是25次，動(dòng)力性治療是42次，精神分析治療是101次。這個(gè)研究的一個(gè)新的令人興奮的發(fā)現(xiàn)—也許你將感謝這一研究—是我們不能在所謂的短程和長程治療之間找到清晰的分界線。相反，我們觀察到病人是沿著一個(gè)連續(xù)的時(shí)間譜，開始和結(jié)束治療的。臨床工作者把病人在最初預(yù)設(shè)的治療次數(shù)之前的退出稱之為不成熟的中斷治療。從我們的資料看，很難決定，什么時(shí)間的離開治療可

5、以稱作是脫落。病人進(jìn)來又離開！足夠有趣的是，病人的社會(huì)人口學(xué)和臨床特點(diǎn)都對(duì)治療時(shí)間不具預(yù)測(cè)作用。在大多數(shù)情況下，治療師和病人同意中斷治療，而這樣的治療決定是符合病人的生活背景---這是可預(yù)期的。我們應(yīng)該設(shè)置隨訪，來研究結(jié)束治療的動(dòng)機(jī)。治療劑量是治療過程的一種功能，病人最初表現(xiàn)出的是更嚴(yán)重的疾病，而不是不愿意長時(shí)間的治療。一個(gè)反復(fù)要問的問題是“病人好了多少？”，首先可以用病人疾病改善的情況來回答這個(gè)問題。使用國際標(biāo)準(zhǔn)化的癥狀評(píng)估工具，癥狀清單（SCL-90），絕大多數(shù)病人在開始治療時(shí)，功能失調(diào)性癥狀分值顯著高于診斷水平，即>0.75。SLIDE7事實(shí)上在心理治療開

6、始之前，病人癥狀已經(jīng)有了顯著的緩解?？匆幌掳Y狀緩解曲線，它是由復(fù)雜的等級(jí)-線性模型方法構(gòu)建的，我們可以看到，在確認(rèn)治療即將開始的等待期間，病人癥狀的減分已經(jīng)達(dá)到三分之一。統(tǒng)計(jì)顯示，從治療開始所有700個(gè)病人的癥狀分?jǐn)?shù)平緩地下降。決策者更關(guān)心的是理想中心理治療應(yīng)該持續(xù)多久，以下的曲線將作出提示。在許多國家的一般人群中，癥狀負(fù)荷的平均值為0.40，同樣在許多國家中，適合心理治療的人們顯示的癥狀負(fù)荷值為1.0±。圖表中的線顯示出功能正常向功能失調(diào)的轉(zhuǎn)變.所以很容易看出,為了將整個(gè)功能失調(diào)的病人轉(zhuǎn)變成功能正常,所需要的心理治療時(shí)間是18個(gè)月.當(dāng)然這只是對(duì)健康系統(tǒng)的最佳平

7、均要求,并不代表個(gè)別病人的最佳治療時(shí)間.接下來常問的問題是:”三種心理治療之間有什么不同嗎?”采用了標(biāo)準(zhǔn)化的工具研究后,我們認(rèn)為:不,沒有明顯的不同。動(dòng)力性和認(rèn)知8Shanghai2009行為治療的病人顯現(xiàn)出明顯的改善過程。精神分析每周治療兩次，它治療的病人似乎最初的癥狀比較嚴(yán)重,治療結(jié)束后達(dá)到的緩解水平相對(duì)比較低，但三種治療之間的差異沒有顯著性。如果樣本足夠大—最有可能的是在中國收集—我們也許可以發(fā)現(xiàn)不同的療效。即便我們所報(bào)告的研究樣本已經(jīng)很大，但是我們?cè)噲D觀察的各種治療的療效特點(diǎn)卻沒有顯示出差異性—而我們臨床醫(yī)生堅(jiān)信這種差異。我們需要更有力的工具，這個(gè)工具就

8、是將許多研究的資料匯同分